COSA E' L'ECOGRAFIA? 

Ciò che sto scrivendo é un filo diretto con me stesso nel campo dell'ecografia, per spiegarvi cos'è questa metodica, quando farla e quando non farla, come riconoscere un bravo ecografista da uno meno bravo e così via, non tralasciando particolari apparentemente poco importanti come notizie sulla preparazione per l'esame ed il modo in cui dovrebbe essere condotto l'esame stesso.
L'ecografo, é una apparecchiatura elettronica in grado di effettuare un esame diagnostico medico che si chiama ecografia; ho voluto precisare ciò, perché a volte rispondendo al telefono ho ascoltato: "pronto, parlo con l'ecografo"... Inutile descrivere la conseguente sfrenata attività ludica dei potenziometri di Donato (il mio ecografo); realmente però io sono l'ecografista e lui é l'ecografo.

Osservando una delle sue più ecogeniche fotografie, posso dire che ha un bel faccino di vetro stile monitor, con un possente corpo dove sono contenuti la maggioranza dei suoi circuiti; c'è anche un braccio chiamato sonda, che risulta fondamentale per la sua attività.
La sonda (sinonimo: trasduttore) emette e poi successivamente riceve gli ultrasuoni dopo che questi hanno attraversato i vari organi; si ottiene così sul monitor, in toni di grigio, la sezione dell'organo o della struttura "scandagliata" dal fascio ultrasonico il quale idealmente si comporta come una lama che affetta il tessuto che attraversa in base all'orientamento della sonda stessa.
Nella mia tesi di specializzazione dal titolo "l'ecografia nelle infezioni delle vie urinarie" paragonai il rene ad un uovo sodo; tagliandolo si avrà la visione in sezione e cioè del bianco in periferia e del rosso al centro. La forma sarà naturalmente differente a seconda del verso della sezione stessa; mettendo quindi l'uovo in una bacinella d'acqua e appoggiando la sonda ecografica sulla superficie, avremo la stessa immagine sul monitor, non a colori ma in sfumature di grigio in base alla densità del tuorlo e del bianco. Questo naturalmente solo se la gallina che avrà fornito l'uovo non avrà creato complicazioni.

Da tutto questo si intuisce come in un esame ecografico sia fondamentale la pazienza e la capacità dell'ecografista, che dovrà orientare il trasduttore e quindi le sezioni, in ogni possibile direzione. A differenza della radiologia convenzionale, dove in genere vengono eseguite alcune lastre in posizioni standard ed il risultato viene poi valutato con calma anche da medici differenti, in ecografia si vede solo ciò che si cerca attentamente.

LE SONDE

Le sonde possono essere di vari tipi; la prima cosa da considerare é l'aspetto esterno che può già fornire delle informazioni utili collegate alla funzione della sonda stessa.
Le "lineari" hanno la forma di un parallelepipedo e sono molto simili, per aspetto geometrico e per dimensioni, alla scatola contenente un portafogli. Sono utili per studiare i tessuti superficiali, come la tiroide, il seno, i muscoli, i tendini, le anche del neonato, alcuni tratti dell'intestino ed il feto in particolari epoche gestazionali. I contorni dell'immagine che si vedrà sul monitor, avranno in questo caso la forma di un rettangolo.
Le "convex" sono molto simili alle lineari esteticamente e a volte se ne distinguono soltanto per una lieve curvatura della superficie che entra in contatto con la pelle del paziente. Sono indicate praticamente per ogni tipo di esame; i contorni sul monitor ecografico, avranno la forma di un tronco di cono.
Le "settoriali" (attualmente in disuso se non per usi cardiologici), hanno il look molto simile ad un microfono; sono insieme alle precedenti attualmente le più usate, eccellenti per ogni tipo di indagine ecografica, anche se non costituiscono il massimo della versatilità per lo studio dei tessuti superficiali. Per ultimo occorre menzionare le sonde endocavitarie (es. sonda transvaginale, transrettale), delle quali parlerò in seguito.
Un'altra caratteristica importante dei trasduttori é la loro frequenza; si utilizzano in genere valori di 2, 2.5, 3.5, 5, 7, 7.5, 10 MHz (mega Hertz); le frequenze minori come per esempio la 3.5 e la 5 MHz sono generalmente adatte per lo studio di organi relativamente profondi, come il fegato, i reni, il pancreas, l'utero, le ovaie; quelle maggiori, per esempio 7.5 e 10 o più MHz sono ideali per l'esame della pelle e dei tessuti superficiali.
Quanto maggiore é il valore della frequenza di emissione, tanto più elevata sarà la risoluzione (paragonabile alla qualità generale dell'immagine) e tanto minore sarà la massima profondità raggiungibile dal fascio ultrasonico. Alcuni apparecchi particolarmente sofisticati sono corredati da sonde ad altissimo livello le quali offrono a parità di frequenza e di penetrazione, una risoluzione quasi doppia rispetto a trasduttori apparentemente simili.

IL GEL ECOGRAFICO

Dopo queste considerazioni prevalentemente tecniche, senz'altro piacevoli per Donato (il mio ecografo) ma non per molti, affrontiamo un aspetto vagamente cosmetico: il gel.
Il gel usato in ecografia, va applicato sulla superficie della sonda a contatto con il paziente per provocare lo scivolamento della stessa e per eliminare le bolle d'aria; in genere é incolore e quindi non macchia i tessuti a meno che la quantità a contatto con l'indumento non sia eccessiva, nel qual caso può permanere un leggero alone eliminabile con il lavaggio. Le cose cambiano in caso di gel colorati, presumibilmente per ragioni estetiche, di un delizioso azzurro cielo o di un invitante verde mare; di fronte ad una evenienza simile conviene consultare la propria lavanderia di fiducia.
Siamo quasi pronti per recarci in uno studio di ecografia. Prima però dovrò elencare alcuni termini che fanno parte del linguaggio corrente ecografico.

TERMINOLOGIA

Ecografia: dal punto di vista del significato pratico, ha lo stesso significato di ecotomografia; effettuare un'ecografia o un'ecotomografia é quindi esattamente la stessa cosa.
Iperecogeno (sinonimi: iperriflettente, iperdenso): organo, parte di esso o reperto patologico che riflette maggiormente gli ultrasuoni e quindi appare bianco sullo schermo. Esempi possono essere l'aria, le ossa, i calcoli e i depositi di calcio.
Anecogeno (sinonimi: transonico, translucente): che non riflette gli ultrasuoni; appare nero sul monitor. Anche se con qualche eccezione sono anecogeni i liquidi o le raccolte liquide come l'urina in vescica, la bile nella colecisti, il sangue nei vasi, il contenuto delle cisti.
Ipoecogeno (sinonimi: ipodenso): appare con tonalità di grigio intermedio fra i primi due; non si possono fare esempi standard.
Isoecogeno: significa della "stessa densità" nel paragone fra due tessuti.
Cono d'ombra: attenuazione del fascio ultrasonico al di dietro di strutture iperriflettenti; é rappresentato da una "coda" nera di solito dietro ad alcuni tipi di calcoli o calcificazioni.
Doppler: semplificando notevolmente, il color doppler "colora" il flusso del sangue (che può essere visto scorrere in diretta), mentre il doppler pulsato, effettuando una analisi spettrale, visualizza il flusso del sangue sotto forma di un tracciato. Utilizzando queste due metodiche, generalmente integrate nello stesso apparecchio ed utilizzabili in simultanea, si ottengono notevoli informazioni sia sullo stato dei vasi e del flusso ematico (per es. identificazione dei vasi normali o ostruiti, stima della velocità e della direzione del sangue etc.), che sulla benignità o malignità di eventuali masse presenti.

SIMULAZIONE DI UNA ECOGRAFIA

La prima cosa che generalmente si valuta é l'ubicazione e l'aspetto del locale adibito a studio medico; vorrei ricordarvi che ciò che é importante é il medico che conduce l'esame e la qualità del suo ecografo, non la topografia o il lusso del suo studio che comunque dovrà essere confortevole ed igienico per ovvi motivi. Un centro medico nella parte più elegante della propria città, o la presenza o meno della segretaria stile Barbie, sono optional e non hanno niente a che fare con la qualità del servizio che verrà offerto. Conteranno, gentilezza, puntualità, accoglienza, confort.
Finalmente ci si troverà di fronte al medico ecografista che come tutti i medici dovrebbe essere gentile ed educato, soprattutto umano. Non formalizzatevi sul modo in cui é vestito; un abbigliamento "casual" a volte maschera dei piccoli geni, anche senza la routinaria giacca e cravatta.
Durante la prima lezione di ginecologia all'ultimo anno dell'università, il professore scrisse sulla lavagna tre parole: tempo, riservatezza e simpatia , provocando la "intelligente" ilarità della platea quando specificò che la disponibilità e la riservatezza erano "qualità" che si potevano acquisire, mentre la simpatia no.
Ricordo anche il volto sconsolato di alcune pazienti mentre rincorrevano il docente appena uscito dall'aula dopo la lezione per i corridoi della clinica, nella speranza di dirgli solo poche parole. Speranza vana perché era anche veloce; una qualità che non aveva menzionato prima.
All'interno della saletta ecografica, si noterà soprattutto l'ecografo.
Molti anni fa, un ecografo grande era anche il migliore; attualmente questo non é più totalmente valido (per gli apparecchi di media qualità) in quanto ci sono ecografi di costruzione recente molto piccoli, ma con una "bontà" di immagine talvolta anche superiore ai loro fratelli "obesi"di non recente costruzione. Ad ogni modo sistemi particolarmente all'avanguardia, come quelli per esempio dotati di color doppler (evoluzione del modo di visualizzazione del segnale doppler che permette di "vedere" lo scorrere del sangue sotto forma di flussi colorati), caratteristiche quadrimensionali, necessariamente adotteranno per il loro riposo notturno o pomeridiano, una tutina extra large (saranno quindi più ingombranti). La qualità dell’ecografo è fondamentale. Le differenze fra un modello base ed uno al top sono abissali.
Esplicati i preliminari convenevoli, ci si sdraierà sul lettino. Non é necessario togliere anelli, orologi e collanine a meno che non ricoprano la parte da esaminare, come spesso succede nell'esame del collo in presenza di collane o foulard. Anche le persone con pace maker potranno effettuare generalmente e tranquillamente l'esame (si consiglia ad ogni modo di avvisare il medico ecografista prima dell'esame). Può anche porsi un problema angoscioso per pazienti timide e pudiche e per i loro compagni super gelosi: quale parte del corpo scoprire? E soprattutto quanta pelle scoprire?
Per un esame completo dell'addome comprendente anche l'utero e le ovaie, occorre che sia scoperto solo il pezzo di pancia compreso fra pube e arcata sottocostale. In pratica il margine superiore della gonna o degli slip può coprire i peli pubici e superiormente l'indumento dovrà essere ben alzato, anche dai lati, con il seno coperto.
Benché spesso venga richiesta una ecografia di un apparato ben preciso, nel nostro organismo non esistono "spartitraffici" e "gard rail" netti fra gli organi; é opportuno quindi studiare anche gli altri distretti addominali per escludere eventuali gravi patologie immediatamente visibili. Inoltre alcuni organi, interessati dalla stessa patologia o da patologie consequenziali, andranno studiati insieme, come per esempio reni, vescica e fegato, colecisti, pancreas, milza.
In casi particolari risulterà essere utile un'approccio anatomico differente, come per esempio quello perineale per alcune patologie della vagina, della prostata e della parete del retto o per la valutazione del collo uterino in gravidanza. Potrà essere utile in rari casi, effettuare in presenza di patologie o dubbi diagnostici specifici, "visite ecoguidate" anche se fastidiose per i pazienti, associando l'ecografia alla esplorazione vaginale o rettale (tale evenienza è però remota). Per l'inguine, tiroide, seno, vale la regola generale che la parte da valutare deve essere scoperta. Con il seno andranno esaminati anche i cavi ascellari e le fosse sovraclaveari. Il cuore potrà essere studiato anche con il reggiseno, anche se la presenza di un indumento renderà l'esame meno comodo per il medico.
Finalmente, con la pancia scoperta e spalmata di gel, la sonda pattinerà in ogni direzione sulla pelle, scatenando a volte crisi parossistiche di risate da solletico, oppure pensieri poco indulgenti verso il medico che la guida, qualora occorra spingere abbastanza energicamente sull'addome per spostare l'aria intestinale ed ottimizzare la visualizzazione di alcuni organi.
La durata di un'ecografia é variabile e dipende da vari fattori, come la costituzione del paziente o l'eventuale complessità del quadro ecografico incontrato. Anche se ecografisti alle prime armi effettuano esami che sfidano per durata l'alternanza del giorno e della notte, non si può "scendere" al di sotto di un certo limite di tempo. Occorre quindi diffidare di ecografie in stile "più veloce della luce". A meno di difficoltà particolari, uno studio completo dell'addome richiede, per essere ben fatto, 15-20 minuti, ma anche di più. E' anche vero però, che lo studio di distretti corporei poco complessi anatomicamente (es. la tiroide), richiederà un tempo inferiore.
L'obesità e la densità dei tessuti addominali, il meteorismo, in genere ostacolano l'ecogenicità del paziente, cioè la capacità di essere attraversati ottimamente dagli ultrasuoni e quindi di "restituire" una immagine ecografica chiara. Ogni persona ha una sua ecogenicità e quindi mentre in alcuni soggetti si apprezzerà anche il minimo particolare, in altri potrebbe non visualizzarsi un intero organo, come per esempio il pancreas, anche se ciò succede raramente.
I neonati ed i bambini piccoli presentano in genere un notevolissimo meteorismo addominale a volte ostacolante la piena riuscita dell'esame perlomeno per le strutture “inter organo”; in compenso i piccoli pazienti si estrinsecheranno in copiose minzioni, vuotamenti dell'alvo e rigurgitini all'unisono con i videogame di tipo "arcade" cioè spara e fuggi, si colpisca tutto ciò che si muove.

E’ inoltre ottima regola iniziare l’ecografia addominale con il paziente in posizione eretta... è un trucco che usano pochissimi ma fa la differenza...
La visita 'virtuale" oramai volge al termine ed anche il mio discorso introduttivo inizia a percepire la fine della pista. Nei capitoli specifici cercherò di approfondire ogni cosa, anche a costo di ripetermi.
A ben pensare però non ho ancora visto la cartellina, il foglio, o comunque il supporto cartaceo con la risposta dell'esame; certo é vero l'aspetto esteriore spesso é importante. Un bel plico in cartoncino colorato, lucido ed abbronzato come una testa pelata al sole, rifinito da moltissime fotografie, risulta più appetibile di una risposta consegnata in una busta.
Gli ecografisti di estrazione universitaria, però, in buona parte non amano molto i "gadget" variopinti e frivoli; per loro é più importante ciò che si scrive e come lo si scrive, non come lo si porge. Le fotografie in ecografia rivestono poi una importanza relativa. Certo ben venga la vanità di Donato di fronte all'obiettivo tentatore di una seducente reflex; per una documentazione completa però, occorrerebbero migliaia di fotografie e forse di più, una per le infinite sezioni che l'eco esegue in tempo reale.
Il reperto fotografico é utile -e solo in piccola parte- solo per essere valutato da un altro ecografista, evenienza questa frequente in caso di ricoveri successivi. Non é ancora tutto; le fotografie spesso non rendono bene l'idea della patologia tranne che in casi tipo e ben delineati. Sono solo dei "freeze" ulteriormente congelati dai "ghiacciolini" personali di chi le esegue; in parole povere ci si può divertire a fotografare cose che non esistono e a non fotografare cose invece reali.
Prima di terminare questa sezione, però vorrei appendere un piccolo cartello sulla porta del mio studio.

Si pregano i signori pazienti di:
1) rispettare l'orario di prenotazione avvisando quanto prima in caso di disdetta.
2) Entrare in sala ecografica in numero non superiore a due persone; i bambini dovranno comunque essere sempre tenuti per mano e controllati da una persona adulta.
3) Non discutere l'onorario.
4) Si prega di non appoggiare alcunché sulla scrivania e sul computer... un mac naturalmente :-)

QUANDO L'ECOGRAFIA NON E' INDICATA...

L'ecografia non é molto indicata (almeno come metodica diagnostica di prima scelta), nelle seguenti principali condizioni:
1) Infiammazioni lievi in qualsiasi organo (l'esame può risultare normale)
2) Gastrite lieve, ulcera gastrica e duodenale (anche se possono essere presenti segni ecografici indiretti che permettono di sospettare le patologie; alcune complicanze dell'ulcera come per esempio la perforazione, in casi favorevoli, potranno essere visualizzate dall'ecografia), piccoli polipi intestinali (possono essere mascherati dall'aria e dalle feci), piccole ulcere del tratto intestinale
3) Malattie delle ossa (il callo osseo conseguente ad una frattura potrà però essere monitorato; anche alcuni tumori ossei potranno visualizzarsi; ad ogni modo l'apporto diagnostico ecografico nelle patologie ossee rimane scarso).

Alcune eccezioni sono rappresentate dalla ecografia della anca neonatale, ovviamente, e dallo studio della frattura post partum della clavicola neonatale

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