Tessuti superficiali
 

Ecco una sintesi delle motivazioni per richieste di ecografia del collo: alcuni pazienti presentavano palpitazioni e temevano che la loro tiroide avesse qualche problema; altri avevano notato un brusco dimagramento, altri ancora erano preoccupati perché il loro bambino, appena nato, non li faceva riposare durante la notte e presentava una "nocciolina" nella parte anteriore o laterale del collo. Ancora, le persone operate di asportazione totale o parziale tiroidea richiedevano un controllo post chirurgico.
Un numero elevato di pazienti, inoltre, presentavano difficoltà nella deglutizione o un senso di costrizione alla gola; questi sintomi generalmente sono causati dall'ansia, anche se alcune patologie, come vedremo, possono causare disturbi simili.
L'ecografia pur non essendo nata in antichi castelli vampireggianti, trova nella valutazione del collo, una delle sue più importanti applicazioni; le strutture qui situate sono molte e quasi tutte ben visibili e valutabili ad un esame ecografico. Descriverò prima gli organi e le strutture presenti nel collo con un accenno alla loro funzione, per poi considerare il ruolo dell'ecografia nella loro valutazione; utilizzerò metaforicamente il sistema autofocus di Carolina, la mia reflex, mettendo a fuoco soprattutto le problematiche diagnostiche ecografiche interpretate dal punto di vista del paziente, sfocando manualmente e volutamente termini medici apparentemente astrusi e difficili da ricordare.
Le strutture principali, ecograficamente importanti sono: il muscolo sternocleidomastoideo, i vasi del collo, il glomo carotideo, la trachea, l'esofago, le ghiandole linfatiche, chiamate anche linfoghiandole o linfonodi, le ghiandole salivari e, soprattutto, la tiroide con le ghiandole paratiroidi.

Note tecniche

Le sonde utilizzate potranno essere sia lineari, che convex o settoriali con frequenza compresa fra i 5 e i 1O MHz; per facilitare l'eplorazione degli strati immediatamente sottostanti alla pelle (tranne che nei sistemi ad altissima definizione nei quali si ottengono senza ulteriori accorgimenti, immagini sorprendenti), potrà essere appoggiato sulla parte da esaminare, un distanziatore sintetico di materiale speciale simile alla gomma; in "gergo" viene chiamato "ET" oppure "mollacchione". Alcuni trasduttori lo incorporano nella loro parte terminale: sono le sonde "small parts". Il paziente non dovrà effettuare nessuna preparazione; per eseguire l'esame é sufficiente avere il collo scoperto; eventuali "colier" dovranno essere rimossi, se ingombranti, unicamente per evitare "occupazione di spazio", essendo inesistenti interferenze fisiche con gli ultrasuoni.

MUSCOLO

STERNOCLEIDOMASTOIDEO 

Si ritrova sia a destra che a sinistra, nella parte laterale del collo e si estende dalla base del cranio fino alla clavicola; serve per il movimento della testa. Come tutti i muscoli é soggetto alle patologie proprie di queste strutture; ad ogni modo se si escludono patologie traumatiche, anche da parto, é abbastanza raro trovare delle alterazioni anatomiche nel suo contesto.
La sua importanza in una valutazione del collo, risiede nel fatto che alcune volte é ipertrofico, cioè presenta uno spessore maggiore del normale, quasi sempre per fattori costituzionali; tale condizione, potrà simulare un ingrandimento patologico della tiroide. In questi casi l'eco dirimerà completamente e facilmente il dubbio.
Dubbi invece rimangono a volte al paziente, il quale non accetta una spiegazione così "fisiologica"; in realtà a parità di spessore, il muscolo sternocleidomastoideo potrà risultare più evidente a causa di dimagramento dell'individuo o per rimaneggiamenti causati per esempio, da attività ginnica.

Abstract: il muscolo sternocleidomastoideo potrà simulare un ingrandimento della tiroide; raramente é sede di patologie fatta eccezione per l'ematoma post partum del neonato.

VASI DEL COLLO

I più importanti sono le arterie carotidi; esistono però, altri vasi studiabili mediante ecografia.
Le arterie carotidi, una per ogni lato, veicolano, semplificando enormemente e volutamente l'anatomia, il sangue alla testa e in parte al collo stesso. In prossimità dell'angolo della mandibola, un po' più in basso o un po' più in alto a seconda dell'individuo, si dividono in due rami: la carotide interna e la carotide esterna.
Le patologie a cui possono andare incontro sono molteplici: da una prospettiva pratica, si può sostenere che possono occludersi, parzialmente o totalmente, o dilatarsi; in questo ultimo caso si parla di aneurismi. Raramente potrà anche verificarsi una dissezione, cioé una slaminazione della parete del vaso stesso, la quale in definitiva potrà causare a sua volta occlusione.
Sintomi nelle occlusioni: generalmente i pazienti non presenteranno nelle forme lievi, alcun disturbo. In caso di ostruzioni di grado più elevato potranno verificarsi anche transitoriamente, paresi, formicolii in varie zone del corpo, deficit visivi generalmente da un solo occhio, disartria (difficoltà nell'articolare le parole), vertigini, cefalea.
Alcuni di questi segni, costituiscono i "markers sintomatologici" di altre patologie o anche di soggetti normali; é il caso della cefalea, dei formicolii soprattutto intorno alle labbra o di alcuni disturbi transitori della visione presenti in caso di ansia o di stress.
Sintomi negli aneurismi: l'evenienza maggiormente temibile é la rottura (relativamente rara in sede carotidea), che potrà causare una emorragia massiva o anche minima in caso di tamponamento da parte dei tessuti circostanti. Tale evento di solito é accompagnato da dolore acuto e sintomi generali notevoli (shock) i quali caratterizzeranno a volte anche il quadro clinico della "dissezione"
In alcuni pazienti, per deposito sulle pareti vasali di materiale trombotico, si realizzeranno occlusioni parziali o totali.
Obiettivamente, spesso sarà percepibile una pulsazione in corrispondenza della sede anatomica.
Altre strutture generalmente meno studiate dagli ecografisti, ma non per questo poco importanti, sono:

1) Le arterie vertebrali: decorrono ai lati delle vertebre cervicali, una per lato; la loro predominante patologia é l'occlusione non necessariamente completa, responsabile di vertigini, alterazioni visive, spesso da ambedue gli occhi, visione doppia, paresi, cefalea, nausea, vomito, disfagia (difficoltà nella deglutizione. Sempre valide le considerazioni precedenti e cioé che non basta avere un pò di mal di testa o vomito per essere affetti da patologia vascolare della vertebrale. I sintomi dovranno sempre essere integrati nel contesto clinico generale di una determinata persona.

2) Le arterie succlavie: una per lato decorrono in prossimità delle fosse sovraclaveari; irrorano principalmente le braccia ma anche il collo. La loro patologia principale é l'occlusione, causando, nei casi più avanzati, disturbi all'arto corrispondente come dolore o formicolii accentuati dall'esercizio fisico e qualche volta segni clinici simili alla ostruzione della arteria vertebrale per un meccanismo chiamato "di furto" che causa una inversione di flusso nella vertebrale stessa.

3) Le vene giugulari: decorrono ai lati delle arterie carotidi e drenano il sangue dalla testa; possono andare incontro a trombosi quindi all'occlusione; i sintomi di tale condizione saranno variabili da caso a caso essendo sostanzialmente costituiti da alterazioni neurologiche.

Valutazione ecografica

L'ecografia può agevolmente diagnosticare sia l'occlusione vascolare che gli aneurismi.

L'ultrasonologia tradizionale, nello studio dei vasi in generale (come per esempio nelle arterie e nelle vene degli arti inferiori, strutture soggette sia ad occlusioni che dilatazioni; ben conosciute in tal senso sono le varici delle gambe) e in particolare in quelli del collo, potrà essere associata alla valutazione doppler e color doppler.
Il doppler pulsato utilizza la stessa sonda ecografica per emettere il segnale doppler, il quale urtando contro le particelle ematiche in movimento, permette di ottenere importanti informazioni sullo scorrimento del sangue, perfezionando ogni tipo di diagnosi vascolare.
Il doppler continuo può impiegare invece una apparecchiatura diversa da quella ecografica, enormemente più semplice ed economica fornendo informazioni complementari sui misteri del circolo. Non discrimina, almeno nelle apparecchiature più semplici, i vasi nei quali effetttua il campionamento
Il color doppler visualizza colorandolo, il flusso ematico, fornendo informazioni immediate e variopinte sulla sua dinamica, facilitando oltremodo l'uso del doppler pulsato.

Abstract: le patologie principali dei vasi del collo sono rappresentate dall'occlusione, spesso causata da aterosclerosi e dalla dilatazione; in entrambi i casi l'ecografia risulterà essere l'esame di prima scelta.

  GLOMO CAROTIDEO

Il glomo carotideo é una complessa struttura formata da cellule e recettori, che presiede la regolazione di vari parametri omoestatici, come per esempio la frequenza cardiaca. La sede anatomica é la biforcazione delle arterie carotidi in prossimità degli angoli mandibolari.
Le patologie di interesse ecografico sono quelle tumorali, sia benigne che maligne, le quali si estrinsecano sostanzialmente con la formazione di un nodulo. I sintomi sono generalmente assenti, e si riducono alla presenza del nodulo stesso che potrà essere palpabile o anche visibile.

Valutazione ecografica

L'ecografia visualizzerà agevolmente la tumefazione, determinandone le dimensioni, la forma, la struttura, per esempio liquida o solida, i limiti, i rapporti con le strutture adiacenti, la mobilità, la presenza o meno di calcificazioni. Da tutti questi elementi si potrà avere un orientamento sulla benignità o sulla malignità del reperto in osservazione, anche se solo a livello di ipotesi e non di certezza istologica (l'istologia di un tessuto é l'unico presidio diagnostico in grado di esprimere sicuramente la natura di una neoformazione).
In linea di massima, ma esistono delle eccezioni, un nodulo ha probabilità di essere benigno in presenza di reperti (ancor meglio se mobili) di forma allungata, a contenuto liquido, con struttura omogenea e limiti netti non infiltranti. Le calcificazioni grossolane generalmente depongono per un quadro di benignità, quelle molto piccole invece per malignità anche se ciò é più reale per i noduli della tiroide. Ecograficamente inoltre, non potrà essere matematicamente certo che il nodulo visualizzato origini dal glomo carotideo; nelle vicinanze infatti esistono numerose strutture che potranno produrre neoformazioni simili, come per esempio i linfonodi.

Abstract: l'ecografia può facilmente visualizzare noduli in sede sottomandibolare, anche se non può stabilire con certezza l'origine e la natura, ma solo fornire orientamenti più o meno probanti.

                                           TRACHEA
Questa struttura é una specie di condotto fibro muscolo cartilagineo che congiunge la laringe ai polmoni, assicurando il passaggio dell'aria; in ecografia si può soltanto stabilire la sua posizione, alterata spesso in senso posteriore o in senso laterale, a causa di ingrandimenti tiroidei o di altre lesioni occupanti spazio.
La laringe può essere valutata con l'ecografia e non solo per percepire sconfinamenti tumorali all'esterno di essa.
In uno studio da me effettuato ho ottenuto, anche in soggetti adulti, la chiara visualizzazione della laringe, con le corde vocali e i tessuti adiacenti; si tratta però di dati sperimentali e quindi, allo stato attuale, é sempre indispensabile una visita otorinolaringoiatrica per la valutazione del distretto laringeo.
Per la trachea solo quando necessario, potrà essere eseguita la broncoscopia, esame abbastanza fastidioso che richiede l'introduzione nelle vie aeree di un tubo per scopia

                                             ESOFAGO 
L'esofago é un "tubo" che congiunge la faringe, cioé la parte posteriore della cavità buccale, con lo stomaco per il passaggio di cibi. Decorre posteriormente alla trachea. Serve ovviamente per il passaggio degli alimenti e purtroppo nei bambini, anche di oggetti "non omologati" come monete, chiavi, spilli.
Le seguenti alterazioni esofagee sono di interesse ecografico:

1) ispessimenti di parete per fattori cronici o tumori sia benigni che maligni; sintomi: variabili, da niente, a difficoltà nella deglutizione, sia per i cibi solidi che liquidi a seconda dei casi; a volte dolore retrosternale accentuato dalla deglutizione.

2) dilatazioni dell'esofago generalmente conseguenti ad alterazioni congenite; la diagnosi é precoce (ma non sempre) dopo la nascita. Sintomi: variabili, per esempio, vomito, rigurgito, dolore.

Valutazione ecografica

l'esofago, costituito da una parete di tipo viscerale, simile grossolanamente a quella dello stomaco e dell'intestino, si visualizza molto bene durante l'esame del collo; la stratificazione delle sue pareti, così come il progredire del bolo, sono ben visibili in tempo reale.
In definitiva la diagnosi possibile é quella di ispessimenti delle sue pareti generalmente conseguenti a cause tumorali. Raramente potranno essere visti anche i diverticoli esofagei, piccoli "sacchetti" che si estroflettono dal lume principale, causando a seconda della sede e delle dimensioni, difficoltà nella deglutizione o rigurgito di materiale alimentare soprattutto in posizione sdraiata. Spesso "emergeranno"anche eventuali corpi estranei ancorati nelle pareti esofagee, come per esempio spine o ossicini.
Della parte di esofago distale che si congiunge con lo stomaco, parlerò nel capitolo dedicato all'ecografia addominale. Ideale per lo studio esofageo, anche se poco pratica per il paziente, é l'ecografia endoscopica, eseguita inserendo, similmente a quanto si verifica nella più conosciuta gastroscopia, un tubo con la "testata" ecografica.

Abstract: l'esofago cervicale é ben visibile ecograficamente durante la valutazione del collo e potranno essere diagnosticati ispessimenti delle sue pareti; l'esofago ha poi una sua porzione intratoracica non ben valutabile all'ecografia standard, ed una parte addominale che potrà essere studiata con l'approccio addominale.

                                            LINFONODI
Linfoghiandole, linfonodi, sono tutti sinonimi di queste piccole strutture normalmente presenti in tutto il nostro organismo, fondamentali per difendere, in condizioni normali, il nostro organismo dalle infezioni.
I linfonodi assumono carattere patologico quando aumentano di dimensioni diventando palpabili, qualora siano localizzati in strutture superficiali, come si verifica generalmente nel collo. E' opportuno puntualizzare che quasi tutte le persone sane presentano qualche linfoghiandola palpabile; tutto questo é maggiormente valido per i fumatori e per chi presenta problemi dentali o mal di gola recidivanti.
Dal punto di vista clinico, le linfoghiandole potranno aumentare di volume sia causando dolore e arrossamento della cute sovrastante, sia in maniera del tutto asintomatica; nel primo caso spesso saranno implicate infiammazioni acute; nel secondo, infiammazioni croniche o processi tumorali. La rapida crescita di una linfoghiandola in assenza di sintomi, deporrà, anche se non esclusivamente, per un quadro tumorale.
Come orientamento clinico, propongo il seguente schema basato sulla sede di insorgenza delle adenopatie circoscritte (per adenopatia si intende una sofferenza del linfonodo, e quindi, in definitiva, un suo ingrandimento):


1) Occipitali: infezione del cuoio capelluto, puntura di insetti; raramente sede di tumori.

2) Auricolari posteriori: rosolia, rara sede di linfoma (semplificando, ricordo che i linfomi sono processi proliferativi e quindi tumorali maligni, che originano dai linfociti; lo stesso concetto é valido per le leucemie, solo che in questo caso il processo originerà dai globuli bianchi).

3) Auricolari anteriori: infezioni degli annessi oculari.


4) Laterocervicali posteriori: infezioni del cuoio capelluto, parodontopatie, metastasi di tumori otorinolaringoiatrici, linfomi, tubercolosi, rosolia, mononucleosi ed altre malattie infettive.


5) Laterocervicali anteriori: infezioni della bocca e della gola, linfomi, malattie infettive.


4) Sovraclaveari: linfomi, metastasi da tumori polmonari, mammari, o anche addominali (esempio tumori gastrici).


Non posso fare a meno di percepire, rileggendo a ritroso quanto precedentemente scritto, un senso di fastidio nel constatare il connubio anche se solo in forma di scrittura, fra patologie tumorali e patologie innocenti, come se in un contenitore si trovassero elementi in contrasto fra loro, per esempio, radio e cipolle.
In medicina non esistono regole fisse quindi la precedente poco idilliaca schematizzazione non va interpretata in maniera rigida e stereotipata; si potrà essere portatori di un linfonodo sovraclaveare senza avere un tumore, ma soltanto una reazione momentanea ad un evento transitorio a volte anche difficilmente identificabile, quanto banale.

Valutazione ecografica

L'ecografia é l'esame di scelta per lo studio dei linfonodi patologici.

In linea di massima sono "tranquilli" linfonodi mobili di forma allungata, con il pseudoilo visibile (una piccola linea bianca all'interno), limiti netti e lisci.


Viceversa, la forma tondeggiante, la mancanza del pseudoilo (a volte però non visibile per ragioni tecniche anche in patolgie benigne), i limiti irregolari sia netti che sfumati, costituiscono l'idendikit di un processo maligno.


L'ipoecogenicità marcata, cioé con apparenza in nero della struttura sullo schermo, é caratteristica dei linfonodi interessati da linfomi o anche da malattie infettive, come ad esempio la toxoplasmosi o altre. In caso di dubbi, un citoaspirato (consistente nel prelevare delle cellule linfonodali con un ago sottile, per osservarle successivamente al microscopio su di un vetrino, dopo le opportune colorazioni), sarà dirimente per la diagnosi.

Abstract: le tumefazioni linfoghiandolari del collo possono essere conseguenti a numerose patologie soprattutto benigne, come le infezioni, ma anche maligne. L'ecografia fornirà un utile orientamento, anche se non assoluto, sulla natura della tumefazione. A volte però saranno necessarie ulteriori indagini, un coretto orientamento clinico ed eventualmente un citoaspirato con ago sottile per raggiungere la corretta diagnosi.

GHIANDOLE SALIVARI 

Sono adibite alla produzione di saliva.
Le "Nominations" riguardano le parotidi, che si trovano al davanti del padiglione auricolare, le sottolinguali e le sottomandibolari, rispettivamente al di sotto della lingua e degli angoli della mandibola, ai lati.
Tutte quese strutture esistono nel numero di due, una per ogni lato. Le parotidi sono le ghiandole che si infiammano durante la parotite epidemica, essendo le protagoniste insieme a un virus, degli orecchioni.
Le patologie delle ghiandole salivari si possono ricondurre sostanzialmente ad infezioni, batteriche, virali, acute e croniche, a tumori, sia benigni che maligni, e a calcolosi. Il sintomo nelle infezioni acute é generalmente il dolore nella sede dell'infezione con irradiazioni nei territori vicini; la cute sovrastante la ghiandola potrà essere arrossata. Nei tumori spesso mancheranno totalmente le estrinsecazioni sintomatologiche
I calcoli e le infezioni croniche potranno essere silenti, oppure causare dolore durante la masticazione o anche a riposo e disturbi della salivazione.
Occorre ricordare il coinvolgimento delle ghiandole salivari, parallelamente a malattie reumatiche ed endocrinologiche (evenienza però piuttosto rara).

Valutazione ecografica

L'ecografia può agevolmente evidenziare praticamente tutte le patologie menzionate; saranno a volte poi necessarie altre indagini per confermare i sospetti o comunque per integrare il reperto ecografico

Abstract: le patologie delle ghiandole salivari rappresentano indicazione elettiva all'esame ecografico.

TIROIDE

La tiroide presenta grossolanamente la forma di una H maiuscola; é cioé formata da due lobi laterali, uno destro e uno sinistro, e da un istmo centrale che generalmente li congiunge. A volte sono presenti lobetti accessori, come per esempio il lobo piramidale, che dall'istmo si estende verso l'alto.
Raramente il tessuto tiroideo potrà trovarsi anche in altri distretti corporei, come per esempio nel torace; in questi casi la valutazione ecografica risulterà limitata. La sede é la parte anteriore del collo, anteriormente alla laringe e alla trachea.
Occorre ricordare che le paratiroidi, presenti in numero variabile, spesso di quattro, sono piccole "ghiandoline" che assicurano il corretto metabolismo del calcio; normalmente dimorano posteriormente ai lobi tiroidei, in loro stretta vicinanza, praticamente "tête a tête" e a volte addirittura dentro il parenchima tiroideo stesso.
Da ciò si evince che eventuali noduli parotidei potranno essere ecograficamente indistinguibili da noduli di origine tiroidea.
Le funzioni tiroidee sono molteplici e si esplicano già nella vita fetale contribuendo al normale sviluppo sia sessuale che generale del feto. Gli ormoni prodotti sono il T3 ed il T4. Con queste sigle si intende la loro parte totale, anche quella non attiva perché legata alle proteine di trasporto del sangue. Le frazioni libere, quelle cioé attive, sono denominate FT3 ed FT4. A livello di alcuni tessuti buona parte del T4 sarà convertito a T3 per potere agire.
Altro attore importante di questo "Ormonal cast" é il TSH sostanza prodotta dalla ipofisi con l'intenzione di stimolare la tiroide. Esiste un meccanismo di feed back negativo fra T3,T4 e TSH nel senso che un aumento di TSH indurrà il parenchima tiroideo a produrre ormoni, ma solo fino ad un certo punto, in quanto man mano che il T3 ed il T4 aumenteranno le loro concentrazioni nel sangue, verrà inibita la secrezione di TSH.
A volte, quest'ultimo,viene rilasciato in maniera esagerata non risentendo dei meccanismi di feed back; ciò potrà verificarsi in caso di adenomi ipofisari, piccoli noduletti per lo più benigni; possibile anche la presenza nel sangue sostanze simili per funzione stimolatrice al TSH.
Il risultato sarà comunque un abnorme produzione di ormoni tiroidei e quindi un ipertiroidismo.
A volte compariranno anticorpi ematici rivolti contro la stessa tiroide configurando il quadro della tiroidite autoimmunitaria che decorre in maniera a volte inizialmente subdola, esitando però spesso nella distruzione della ghiandola dopo mesi o anni di malattia. Il T3 ed il T4 regolano il metabolismo delle proteine, zuccheri e grassi, il metabolismo basale, l'azione e la secrezione di altri ormoni per il mantenimento ottimale dell'omeostasi vale a dire del benessere totale dell'organismo.
Ricordo di avere già parlato delle motivazioni che spingono molte persone a richiedere una ecografia del collo; riassumo ciò che generalmente spinge i pazienti a contattarmi:


1) Perdita di peso, irregolarità mestruali, palpitazioni.


2) Comparsa di rigonfiamenti sul collo.


3) Sensazione soggettiva di costrizione alla gola.


Non necessariamente una tiroide anatomicamente poco piacevole presenterà una alterata funzionalità; analogamente una "miss" tiroide, potrà funzionare male nonostante gli sguardi benevoli degli elementi costituenti la giuria.
Anatomicamente e indipendentemente dall'attività endocrina della ghiandola, potrà associarsi uno qualsiasi dei seguenti aspetti morfologici:
1) Tiroide normale per dimensioni e struttura.


2) Tiroide ingrandita di volume totalmente, o a carico di uno dei suoi lobi.


3) Tiroide ingrandita con noduli.


4) Tiroide di dimensioni regolari con noduli.


5) Tiroide di dimensioni aumentate con noduli.


I noduli a loro volta potranno essere, solidi, liquidi, misti (solidi e liquidi), calcifici totalmente o parzialmente, benigni, maligni, a malignità intermedia, funzionanti (i cosidetti noduli "caldi" alla scintigrafia; producono quantità variabili di ormoni tiroidei e generalmente sono benigni), non funzionanti (sono i noduli "freddi" alla scintigrafia; sono più frequentemente benigni ma possono essere anche maligni).


Quando la tiroide funziona di più (ipertiroidismo):
Tale evenienza potrà verificarsi in varie condizioni, come per esempio in caso di iperstimolazione della ghiandola da parte dell'ipofisi, come precedentemente accennato, per infiammazione o per noduli produttori di ormoni.
Sintomi (non sempre presenti tutti insieme): dimagrimento, palpitazioni, sudorazione, intolleranza al caldo, ansia, tremori, irregolarità mestruali, esoftalmo (protrusione dei globi oculari), intolleranza ad indumenti sul collo come maglioni alla "dolce vita" soprattutto nelle forme autoimmunitarie.


Quando la tiroide funziona di meno (ipotiroidismo):
Una simile condizione si attuerà come esito di un processo tiroideo distruttivo, per esempio una tiroidite sia infiammatoria che autoimmunitaria, come forma a se stante, o per deficienza della ipofisi.
Sintomi: frequenza cardiaca bassa, senso di freddo, sonnolenza, torpore, pelle secca, gonfiore degli arti.


Quando la tiroide é grande, spesso (se gli ormoni tiroidei nel sangue sono normali) non sarà presente nessun sintomo; a volte il paziente lamenterà senso di peso e di fastidio al collo con difficoltà a deglutire; questi segni sono peculiari anche della sindrome ansiosa. Spesso si palperanno rigonfiamenti sul collo.
Quando la tiroide é piccola, vuol dire che é stata distrutta da processi cronici, o che é "nata" con dimensioni minori (ipoplasia; nel caso di assenza congenita si parla di aplasia) Tali condizioni paleseranno i segni clinici e laboratoristici dell'ipotiroidismo.

Valutazione ecografica

L'ecografia é in grado di misurare la tiroide e quindi di stabilirne le dimensioni e di valutarne la struttura, mentre il color doppler evindenzierà il disegno vascolare tiroideo. In seguito a questi rilievi si potrà esprimere un giudizio sullo stato della ghiandola (per esempio, generalmente in caso di ipertiroidismo o di tiroidite, la ghiandola sarà disomogenea , qualche volta aumentata di volume, con una vascolarizzazione aumentata). Occorre sottolineare però che in alcuni casi, la funzione della ghiandola potrà essere alterata (sia in senso di ipertiroidismo che di ipotiroidismo), pur essendo l'ecografia ed il color doppler normali. In base all'aspetto generale della ghiandola, ci si potrà quindi ecograficamente indirizzare verso un tipo di patologia anzicchè verso un altro, anche se non si otterrà mai l'attendibilità diagnostica di una valutazione citoistologica.
I noduli saranno visibili in maniera stupenda.
Occorre purtroppo dire che in alcuni casi, un nodulo benigno sarà esattamente identico come immagine ecografica, ad uno maligno; é però possibile un orientamento in base ad alcuni aspetti morfologici.


Costituiscono segni di benignità, la natura liquida, l'aspetto iperecogeno, i limiti netti, la presenza di una alone ipoecogeno periferico sottile e completo, la presenza di calcificazioni a guscio o a zolle.
Viceversa, l'aspetto solido ipoecogeno, i limiti irregolari o sfumati, un anello ipoecogeno grossolano e irregolare, l'esistenza di microcalcificazioni, costituiranno segni di malignità.


E' possibile la coesistenza di segni di benignità e di malignità in un unico reperto; in questi casi l'eco non sarà dirimente. Io consiglio sempre in caso di noduli, di eseguire se non controindicato, un citoaspirato ecoguidato con ago sottile.
In tale maniera si otterrà in totale sicurezza (sono controindicazioni solo alcune malattie, come per es. l'emofilia e le turbe coagulative, o stati debilitativi avanzati etc.) e praticamente senza complicazioni, un insieme di cellule da esaminare, dopo opportune colorazioni al microscopio, permettendo così una diagnosi citologica molto vicina per accuratezza a quella istologica.
Alcuni colleghi di estrazione e cultura puramente endocrinologica sono contrari al citoaspirato; le motivazioni addotte in tal senso riguardano la ipotetica disseminazione di cellule neoplastiche in caso di malignità, le possibili complicazioni locali e la scarsa attendibilità diagnostica. Senza entrare nel merito di questa diatriba fra ecografisti ed endocrinologi, mi sento di poter affermare in assoluta tranquillità che il citoaspirato va fatto quasi sempre (a patto che non sussistano controindicazioni generali, come per esempio turbe coagulative o gravi malattie sistemiche); potrà essere evitato solo nel caso in cui il nodulo presenti tutti i caratteri di benignità o nel caso in cui il nodulo sia "caldo" alla scintigrafia; in questa ultima evenienza, la "puntura" verrà comunque consigliata a scopo terapeutico iniettando in varie sedute alcool o altre sostanze per distruggere il nodulo stesso (per noduli non eccesssivamente grandi, direi non oltre i tre cm).
L'ultrasonologia é anche utile per monitorare i pazienti operati di tiroidectomia (asportazione tiroidea) e per evidenziare alcune cisti del collo congenite presenti sia alla nascita ma anche in bambini più grandicelli: si chiamano cisti del dotto tireoglosso e hanno generalmente sede centrale, al di sopra del pomo di Adamo.
Altre forme di cisti congenite sono quelle branchiali che dimorano in genere anteriormente ai muscoli sternocleidomastoidei.

In caso di tiroidite spesso il color doppler evidenzia un aumento della vascolarizzazione della ghiandola, oltre che disomogenità strutturali periferiche lobari, ma anche in qualsiasi posizione. Alcune tiroiditi come per esempio la "tiroidite silente", possono presentare ecografia perfettamente normale e color doppler con vascolarizzazione normale o ridotta. Il perché di un comportamento così differente é al momento mio argomento di ricerca e studio.

In questi casi generalmente la scintigrafia con captazione allo iodio dirime il dubbio evidenziando una ridotta captazione del tracciante e permettendo una diagnostica differenziale con morbo di Basedow (una forma di ipertiroidismo). Ricordo che spesso l'unico segno di una tiroidite silente é rappresentato da un lieve aumento di FT3 o FT4 e da segni generali (tachicardia, stanchezza, dolori muscolari etc). Le tiroiditi presentano quindi (in generale) una prima fase di ipertiroidismo, seguita da una fase di ipotiroidismo e da una fase finale (se tutto procede bene) di eutiroidismo; esistono però ampie variabilità individuali ed in base al tipo di tiroidite.


Con la trattazione della tiroide si può ritenere conclusa la valutazione ecografica del collo; non me ne vogliano i vampiri addormentati in letti di legni pregiati, o gli studenti burloni inneggianti a "Dracula" il primario chirugo con i denti sporgenti. La migliore cosa é una bella collanina di aglio; si dice che tenga lontano i vampiri e gli ecografisti.

Abstract: l'ecografia é l'esame fondamentale per lo studio tiroideo, indirizzando la diagnosi sul tipo di patologia ghiandolare e sulla benignità o malignità di eventuali noduli.

  ECOGRAFIA MAMMARIA 

La mammella é formata da una porzione strettamente ghiandolare e da una parte fibrosa e adiposa; la struttura microscopica é costituita dagli "acini", piccoli sacchetini tappezzati da cellule secernenti, il cui secreto raggiunge l'esterno attraverso alcuni tubicini chiamati dotti.
La sua struttura va incontro a importanti differenziazioni all'epoca della pubertà, periodo in cui molte bambine, ma anche qualche maschietto, presentano un fisiologico "nodulino" retroareolare che tanto allarma i genitori.
Modificazioni anatomiche periodiche, intese come piccoli rimaneggiamenti di struttura, si verificano durante il ciclo mestruale; un esempio é l'aumento del contenuto interstiziale di liquidi in parte responsabile del seno dolente che molte pazienti lamentano nel periodo antecedente l'arrivo della mestruazioni.
Prima di elencare le varie patologie del seno, vorrei sottolineare che qualunque secrezione mammaria dovrà essere esaminata al microscopio (per una valutazione citologica) allestendo un idoneo vetrino (consultare per questo il proprio medico o il laboratorio di analisi); necessari anche un esame chimico e batteriologico del secreto.
A completamento di tutto ciò, un piccolo forellino al braccio per prelevare pochi "cc." di sangue intero e dosare la prolattina. Non si tratta del nome di una latteria in un quartiere di intellettuali, ma di un ormone prodotto dall'ipofisi con la principale funzione di stimolo sulla lattazione.
Un aumento della sua concentrazione plasmatica al di fuori del periodo gravidico e dell'allattamento, può costituire elemento patologico.
La prolattina aumenta anche in base allo stress e quindi molta cura dovrà essere posta nella preparazione della paziente la quale dovrà aspettare prima del prelievo almeno 20 minuti sdraiata o seduta senza fumare. Il medico valuterà poi i risultati, eventualmente consigliando ulteriori indagini come per esempio una risonanza magnetica nucleare della sella turcica (con lo scopo di escludere microadenomi ipofisari), nel caso in cui i valori prolattinemici fossero notevolmente aumentati.


Le patologie del seno possono essere ricondotte ai tumori, sia benigni che maligni (i reperti maligni, escludendo rari casi in soggetti giovani a progressione velocissima, presentano una crescita molto lenta; potranno intercorrere anche parecchi anni dalla nascita della neoplasia fino alla sua manifestazione clinica), alle infezioni, relativamente rare e più frequenti durante l'allattamento e alle distrofie che non hanno significato francamente patologico, non sono a tutt'oggi considerate precancerose e consistono in un rimaneggiamento della normale struttura della ghiandola.
I tumori generalmente si estrinsecano con la formazione di un nodulo o di un indurimento palpabile; la nascita di un reperto nodulare mammario genera il panico. Un nodulo in una giovane spesso (ma non sempre) é di natura benigna (es. I fibroadenomi o noduli di distrofia); dopo i trentacinque anni le possibilità che la tumefazione sia maligna aumenteranno, per essere notevoli dopo i cinquanta anni.
Raramente un nodulo maligno causerà dolore.

Sintomi nei noduli maligni
Nessun sintomo oltre alla percezione del nodulo, quando presente; molto raramente dolore. A volte rientranze della cute o del capezzolo. Possibili linfoghiandole palpabili come "nodulini" nei cavi ascellari o nella fosse sovraclaveari.


Sintomi dei noduli benigni
Nessun sintomo; spesso dolore soprattutto prima del ciclo.


Sintomi nelle infezioni
Dolore, arrossamenti locali


Sintomi nelle distrofie
Dolore diffuso soprattutto premestruale.


Vorrei ora chiarire alcuni punti importanti:
1) A volte palpando i cavi ascellari si può avere la sensazione di percepire dei noduli; spesso si tratta solo di lobuletti di grasso; inoltre in questa sede é frequente la presenza di linfonodi aumentati di volume, come conseguenza di depilazioni, uso di deodoranti etc.


2) E' più indicata l'ecografia o la mammografia? Leggendo testi di medicina anche recenti o ascoltando i pareri emersi dalle varie trasmissioni e dibattiti sul tema, non si può fare a meno di percepire un senso di cauta diffidenza verso gli ultrasuoni. Io direi che utilizzando i recenti apparecchi, l'ecografia in molti casi é nettamente superiore alla mammografia. (Uno dei vantaggi della mammografia , é quello di meglio evidenziare le microcalcificazioni le quali possono rappresentare l'unico segno di una patologia maligna; spesso però tali microcalficazioni sono anche visibili con ecografi molto potenti e, ad ogni modo, l'eco percepirà l'addensamento associato che é presente quasi sempre. Ciò non significa che sia sempre agevole ecograficamente discriminare fra un addensato tumorale maligno ed uno innocente; spesso anzi la differenziazione sarà problematica o impossibile (utile in tali casi il citoaspirato ecoguidato con ago sottile). Sicuramente l'eco vedrà meglio della mammografia , cisti e noduli di piccole dimensioni soprattuto se dotati di densità differente dal restante parenchima. Tutto questo ovviamente utilizzando ecografi ad altissima risoluzione; per quelli di classe inferiore saranno attesi, ovviamente, risultati inferiori.
Le due metodiche però risultano complementari e possono essere associate a qualsiasi età fatta eccezione per pazienti giovanissime nelle quali globalmente la mammografia è poco utile. In donne giovani sarà nettamente da preferire l'indagine ecografica a quella mammografica, tranne che in casi particolari (es. immagini ecograficamente dubbie o sospette).


3) come fare l'autopalpazione? Molte pazienti ammettono di non autopalparsi per "paura" di percepire nodularità inesistenti, essendo la struttura mammaria normalmente irregolare al tatto; un consiglio é di eseguire una ecografia - mammografia, ed in caso di esame negativo, imparare a riconoscere la propria struttura mammaria da quel momento, come normale. La palpazione potrà essere effettuata una volta al mese (o anche ogni due-tre mesi), sempre alla stessa distanza dalle mestruazioni, preferibilmente nella vasca da bagno in quanto il sapone aumenta la sensibilità tattile. Sarà suffciente mantenere la mano "a piatto" ed esplorare sistematicamente tutto l'organo, sia con metodologia "a spirale" dall'esterno verso l'interno o viceversa, che dividendo il seno idealmente in quattro quadranti (superiore interno, superiore esterno, inferiore interno, inferiore esterno) da due linee immaginarie ortogonali. Utile risulterà osservare il proprio torace allo specchio (in ambiente riscaldato), per escludere eventuali rientranze della cute e dei capezzoli i quali andranno delicatamente spremuti assicurandosi che non fuoriesca alcunché.

Valutazione ecografica

L'esame del seno dura necessariamente molto, circa mezz'ora. Non esiste, a differenza della mammografia, che predilige l'8°-12° giorno del ciclo, periodo elettivo; può essere eseguita in qualsiasi momento. Potrà essere ripetuta ogni 8 mesi, 1 anno come prevenzione (o anche più spesso).
Le sonde utilizzate sono quelle con frequenze comprese fra i 5 e i 1O MHz o anche oltre E' necessario il torace scoperto. Prima dell'esame é buona regola effettuare la palpazione della ghiandola. La paziente verrà esaminata prima supina e poi sui lati con le braccia alternativamente alzate.
Imperativo lo studio dei cavi ascellari e delle regioni sovraclaveari; facoltativa la valutazione a paziente seduta. Risulterà abbastanza agevole visualizzare eventuali noduli, a meno che non abbiano la stessa struttura del grasso.
In presenza di noduli o addensati, costituiscono segni di benignità:

la natura liquida (le cosidette cisti, che spesso sono multiple, configurando il quadro di mastopatia fibrocistica, la quale rappresenta in definitiva una distrofia), i margini netti e regolari, la comprimibilità, le calcificazioni grossolane.


Rappresentano
segni di malignità:

la struttura disomogenea con i margini irregolari e sfumati, le microcalcificazioni e una forte attenuazione del fascio ultrasonico
( segno di forte assorbimento degli ultrasuoni stessi da parte della struttura), la forma tonda del nodulo e/o la sua estensione ovalare in antero posteriore anziché in direzione trasversale.


A volte però alcuni tumori maligni potranno avere l'aspetto ecografico di benignità, così come sarà vero anche il contrario. Esempi in tal senso sono rappresentati dal galattocele cronico, benigno, consistente in patologico ristagno di latte, il quale potrà mimare, come del resto le innocue cicatrici (spesso presenti dopo terapia radiante), i criteri di malignità ed il carcinoma midollare, maligno, che può però rubare il "look" ad una cisti o ad un fibroadenoma celandosi in un alone di benignità.
Nei casi dubbi o particolari sarà utile associare altre metodiche come il citoaspirato ecoguidato con ago sottile, la mammografia (utile per evidenziare microcalcificazioni- vedere sopra "autopalpazione"), la xeromammografia (esame simile alla mammomagrafia, valido ma poco usato), la galattografia cioé la visualizzazione con mezzo di contrasto dei dotti galattofori (in caso di sospetto di patologia degli stessi). TAC e risonanza magnetica nucleare potranno essere anche utili per una corretta diagnosi.
Utile in molti casi il color doppler per lo studio della vascolarizzazione dei noduli o di reperti sospetti; in base alla presenza o all'assenza di segnali vascolari e alla distribuzione geometrica degli stessi, nonché all'analisi dell'elaborazione spettrale dei segnali, si potranno ottenere informazioni aggiuntive sulla natura del reperto in esame.
Per concludere é importante sottolineare che la semplice visita (intesa come unico presidio diagnostico) al seno (benché di indubbia importanza), anche se eseguita dal più esperti dei medici, non é attendibile; va bene solo se si é in luogo desertico, fra oasi e solitudine in assenza di corrente elettrica.
Rimarcherò con maggior vigore questo concetto, applicabile a quasi tutte le "semplici" visite (NB: onde evitare equivoci, il termine "semplice" da me utilizzato, non vuole assolutamente svilire l'importanza della semeiotica medica fondamentale ed insostituibile, come del resto il ragionamento clinico; però non posso ignorare una schiacciante evidenza: troppi pazienti ritenuti sani dopo una valutazione clinica, presentavano gravi patologie svelabili semplicemente con ulteriori indagini, come per esempio una innocua ecografia), intese come tentativo di scoperta di patologie utilizzando le sole mani, quando affronterò la patologia ginecologica. In questo settore infatti, forse ancor più di altri, la normale "visita ginecologica" é assolutamente insufficiente per escludere patologie; essere convinti del contrario, come spessissimo succede, é estremamente pericoloso per la paziente.
Quello da me espresso può sembrare un concetto di parte basato sulla presunzione e sicuramente difficile da accettare, ma non è affatto così; a buon intenditor...
Abstract: l'ecografia svolge un ruolo di primo piano nella valutazione del seno, identificando facilmente anche piccoli noduli e garantendo il più delle volte, un corretto orientamento diagnostico; nei casi dubbi o sospetti potrà essere integrata con altre metodiche.
                                   
                                        ANCHE NEONATALI
Gli ultrasuoni potranno essere eseguiti subito dopo la nascita in quanto consentono di discriminare fra anche normali o patologiche precocemente, permettendo in caso di alterazioni, un intervento terapeutico in tempi utili.
La potenza diagnostica risulterà essere notevolmente maggiore di quella offerta dalla tradizionale radiografia, che ormai non viene più eseguita se non in casi particolari. Permane comunque la abitudine da parte di alcuni pediatri di richiedere al sesto mese anche l'indagine radiologica del bacino, questo probabilmente per poca dimestichezza con l'immagine ecografica e la sua terminologia o anche per una certa sfiducia sulla metodica e su chi la esegue, diffidenza suffragata spesso da esperienze negative (esempio ecografie a loro pervenute con diagnosi mal formulate).
Ammettendo come indispensabile che l'ecografista possegga la necessaria esperienza, direi che ormai é quasi sempre inutile sottoporre i bambini a radiografia (la quale a sua volta emette responsi di false positività, magari a causa di un movimento poco ortodosso effettuato dal piccolo paziente all'insaputa di tutti al momento del "click").
Il nucleo della testa del femore (piccolo centro di ossificazione, con il look ecografico di un nocciolino iperecogeno il quale provvede ad ossificare gradualmente la testa del femore cartilaginea), tanto famoso negli anni passati in quanto associato a bellissime anche saltellanti con pannolini annodati, in realtà non é correlato di per sé alla normalità di una anca, ma esprime più che altro lo stato di maturità ossea generale di un bambino.
Ci saranno piccoli pazienti con anche anatomicamente perfette già dal primo mese (fino alla dodicesima settimana é comunque ammessa la cosidetta "fisiologica immaturità", consistente in lievi alterazioni anatomiche), i quali vedranno comparire il proprio nucleo tardivamente e al contrario bambini con il nucleo già presente nelle prime settimane di vita, ma portatori di patologia.
L'epoca ideale di comparsa del nucleo di ossificazione é il quinto mese con "range" compreso fra il primo ed il nono, periodo questo oltre il quale la sua assenza non sarà più considerata fatto normale.
Ad ogni modo é corretto eseguire un controllo ecografico fino alla sua avvenuta comparsa.

Riassumendo: l'ecografia delle anche potrà essere eseguita entro le prime settimane dopo parto; se il responso anatomico risulterà normale ma con il centro di ossificazione assente, si potrà effettuare una rivalutazione al quinto mese. In caso di fisiologica immaturità, il controllo ecografico sarà anticipato al terzo mese. Se invece già dalla prima ecografia le anche saranno anatomicamente normali con il nucleo già presente, nessun ulteriore controllo sarà consigliato; auspicabile comunque una valutazione cautelativa al sesto mese.
Un problema a parte é costituito dall'uso regolamentare del cosidetto doppio pannolino. Tale "marchingegno" costituito generalmente da due normali pannolini affiancati con lo scopo di tenere le gambine divaricate, costituisce un buon presidio di prevenzione facilitando la maturazione delle anche.
Alcuni medici lo consigliano "inserito" fino al sesto mese; altri lo bandiscono se l'ecografia é normale già al primo responso. In realtà credo sia saggio mantenerlo per precauzione anche in bambini sani fino al terzo mese (al patto che non causi intolleranze nel piccolo paziente), nonostante le anche "programmate" da madre natura come normali alla nascita, raramente peggioreranno spontaneamente in assenza di elementi scatenanti, come viziature di posizioni o sforzi eccessivi delle gambine.

ECOGRAFIA

MUSCOLARE E TENDINEA

I muscoli sono ben visibili ecograficamente. Ematomi, rotture, tumori, difficilmente passeranno inosservate. Le articolazioni (della spalla, delle braccia e degli arti inferiori) potranno essere spesso ben valutate, anche se i risultati diagnostici non saranno sempre costanti.
I tendini non offrono grossi problemi di diagnosi e la loro struttura ed eventuali patologie difficilmente sfuggiranno all'ecografia.
In campo traumatologico soprattutto sportivo, l'ecografia risulta essere sempre maggiormente usata per lo studio dei legamenti del ginocchio, dei tendini di Achille, dei menischi (non sempre però interamente visibili), delle inserzioni muscolari. Pur non essendo ancora in questo campo all'altezza di altre metodiche come per esempio la artroscopia o la risonanza magnetica nucleare, l'impiego ecografico risulterà comunque fondamentale.

ECOGRAFIA SCROTALE

I testicoli (didimi) oltre alla produzione dello sperma, assolvono compiti ormonali. Le malattie a cui possono andare incontro sono sia congenite che acquisite. Quasi sempre discendono nel sacco scrotale già durante la vita intrauterina; in alcuni casi però ciò non avviene configurando il quadro del criptorchidismo o delle anomalie di posizione (ectopie).
Dilatazioni venose (varicocele), torsioni, infiammazioni, tumori sia benigni che maligni, cisti, affliggono da sempre sia i testicoli (didimi) che gli epididimi (strutture, una per lato, a forma di "cavalluccio marino" situate sempre nello scroto, contenenti tubicini per il deflusso dello sperma).
L'ecografia ed il color doppler, risultano essere il presidio di prima scelta praticamente in tutte le patologie scrotali. In particolare il color doppler potrà evidenziare piccoli reflussi venosi peritesticolari o funicolari importanti per una diagnosi precoce del varicocele il quale in alcuni casi, può essere una causa di una riduzione della fertilità maschile. Anche la torsione testicolare potrà essere spesso diagnosticata con il color doppler associato all'esame ecografico standard.

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