Note tecniche e generalità'

Nei primi tre mesi di gravidanza l'ecografia standard sovrapubica potrà essere utilmente integrata con la metodica transvaginale; dopo tale periodo saranno accessibili con questa tecnica solo particolari fetali situati vicino al raggio di azione della sonda, il collo uterino materno e la porzione inferiore della placenta quando non é situata molto in alto.

NB: L'ecografia transvaginale é al momento attuale metodica innocua ed é da consigliare (tranne che in casi particolarissimi) nel primo periodo della gravidanza. Permette di visualizzare molto prima ed agevolmente molte malformazioni.

La vescica modicamente piena é consigliata per il solo approccio transaddominale fino al secondo mese di gravidanza (o in epoca avanzata per uno studio del collo uterino della gestante).
Le sonde utilizzate sono praticamente le stesse adoperate per le indagini ultrasonografiche addominali. Attualmente e alle potenze di emissione utilizzate, si può affermare che l'indagine ecografica risulti essere innocua per il feto.
Le epoche ottimali per eseguire una ecografia varieranno da caso a caso; standardizzando si può consigliare un esame all'inizio della gravidanza (6^, 7^ settimana) per accertarsi della presenza dell'embrione e della sede intrauterina della camera ovulare. Successivamente la valutazione anatomica fetale potrà richiedere una osservazione nel periodo compreso fra la 11^ e la 16^ settimana, un'altra alla 20^ - 22^ e ancora una alla 25^ - 27^ settimana.
Con le ultime due scansioni se il feto é ben orientato e modifica spesso la sua angolazione, se la paziente é ecogenica e se il liquido amniotico non é scarso, si otterranno le migliori notizie sui particolari anatomici. Successivi controlli potranno essere espletati alla 33^ e alla 36^ settimana e quindi subito a ridosso del parto.
Generalmente le alterazioni anatomiche insorgeranno in epoca precoce mentre in altri casi si manifesteranno tardivamente. Il sesso teoricamente si potrà potenzialmente intravedere dalla 11^-12^ settimana (con sonda endovaginale la valutazione risulterà semplificata) in poi. Una persona esperta difficilmente sbaglierà diagnosi di sesso; é anche vero però che la bravura dell'ecografista non si valuta unicamente in base alla avvenuta visualizzazione degli organi genitali. Come per altri distretti la loro identificazione é spesso imprevedibile e legata a molte varianti.
La gravidanza é un periodo delicato e dovrà essere vissuto dalla coppia nella giusta ottica onde evitare preoccupazioni inutili o eccessive. Presupposti per cui una paziente diventi gravida sono:

1) La presenza di vie anatomiche femminili normali

2) Normale numero ed attività degli spermatozoi

3) Ovulazione

4) Assenza di elementi disturbanti la vitalità o la progressione degli spermatozoi, come fattori autoimmunitari o infezioni vaginali.

Il calcolo anamnestico della epoca gravidica si effettuerà contando il tempo dal primo giorno della ultima mestruazione (anche se così si attribuiranno al feto circa 15 giorni di età intrauterina in più). Ciò presuppone un ciclo ideale di 28 giorni con ovulazione al 14° giorno; queste condizioni raramente si verificheranno, per cui le gravidanze potranno iniziare un po' prima o un po' dopo il periodo calcolato.
L'ecografia quando effettuata in epoca precoce, evidenzierà spesso ritardi o anticipi della crescita embrionale legati a variazioni del momento del concepimento, fino ad una o a due settimane; ovviamente il tutto andrà valutato nel contesto generale in quanto il ritardo di crescita potrebbe anche essere espressione di una patologia.
Le mestruazioni potranno essere (anche se molto raramente) presenti più o meno regolarmente nei primi mesi di gravidanza. Una piccola quantità di sangue spesso alberga in cavità uterina in condizioni normali e non sempre rappresenta un evento patologico. Questi volumi ematici potranno sia rimanere all'interno o fuoriuscire per via vaginale. In definitiva un aborto esordirà anche senza sintomi, così come il dolore e le perdite ematiche a volte caratterizzeranno le gravidanze normali.
Ad ogni modo in caso di dolori o perdite, é imperativo consultare il ginecologo per prudenza.
Credo di aver risposto alle domande che più frequentemente ho sentito propormi durante la mia attività, e cioè:

1) Come posso calcolare l'epoca di gravidanza?

2) Quante volte dovrò effettuare la ecografia?

3) E' pericoloso effettuare ecografie in gravidanza?

4) Quando si potrà conoscere il sesso?

5) Le perdite vaginali sono sempre pericolose?

 PATOLOGIE NEI PRIMI TRE MESI DI GRAVIDANZA
1) Uovo chiaro: in questa condizione esiste la camera ovulare ma non l'embrione. Sintomi: assenti, oppure perdite ematiche. Variabili i valori ematici della ßhCG.

2) Minaccia d'aborto: rappresenta un potenziale pericolo per il normale proseguo della gestazione. Sintomi: a volte assenti; frequenti perdite ematiche di colore sia rosso chiaro che scuro; dolori al basso ventre. Variabili i valori ematici della ßhCG.

3) Aborto interno: l'embrione pur rimanendo all'interno dell'utero, non é più vitale: Sintomi: come la minaccia d'aborto.

5) Tumori a carico del trofoblasto (mola vescicolare, corioncarcinoma): possono essere sia benigni che maligni. Sintomi: simili a quelli della minaccia d'aborto, con in più accentuazione del vomito o dei segni vasogagali e fuoruscita in qualche caso di vescicole a "chicco d'uva".

4) Gravidanza extrauterina: in questa condizione l'embrione si anniderà al di fuori dell'utero, generalmente nella tuba, ma anche nelle ovaie o in cavità addominale (localizzazione rara). Sintomi: dolore a volte violento al basso ventre (tale reperto potrà però mancare); perdite ematiche e segni generali di gravidanza.
La diagnosi sarà facilitata dal dosaggio nel plasma di una sostanza, la ßhCG che risulterà essere più bassa rispetto ai valori corrispondenti alla presunta epoca gestazionale; inoltre la gonadotropina corionica (ßhCG) subirà incrementi giornalieri minori rispetto a quanto atteso da una gravidanza normale. Vedi anche ginecologia sopra nella pagina.

6) Impianti bassi di placenta: la placenta si differenzia anatomicamente dal trofoblasto che la precede, intorno alla 10^-12^ settimana; idealmente dovrebbe trovarsi a distanza di sicurezza, almeno tre cm dall'orifizio uterino interno (OUI). Quando ciò non si verifica si ha la placenta previa.
In realtà nei primi mesi spesso le placente raggiungono l'OUI senza creare grossi problemi. Successivamente in moltissimi casi, migreranno verso l'alto. Fino alla 30^ settimana circa si parlerà di inserzione placentare bassa e non di placenta previa (é importante quindi la posizione in longitudinale cioè se alta o bassa; le sedi destra o sinistra anteriore o posteriore testimoniano solo la zona di impianto sull'utero e non hanno generalmente nessuna importanza sulla fisiologia della gravidanza stessa).

VALUTAZIONE ECOGRAFICA NEI PRIMI TRE MESI

Ecograficamente, le patologie sopra riportate, saranno quasi sempre diagnosticabili.

In caso di gravidanza extrauterina, la valutazione ecografica permetterà una diagnosi precoce, stabilirà la sede della gravidanza e rileverà quei dettagli utili per la scelta del trattamento (es. intervento chirurgico classico o laparoscopico, attesa, trattamento generale o mediante iniezione locale ecoguidata o celioguidata di metrotrexate o altri farmaci).

Il primo passo consiste nell'accertarsi della presenza del battito cardiaco fetale e dell'embrione; contrariamente a quanto possa sembrare logico pensare, l'ecografia visualizzerà per primo il battito cardiaco anche quando il minuscolo baby é costituito da poche cellule prive di fattezze umane. L'epoca di identificazione é variabile ed é molto più precoce con la metodica transvaginale (5^- 6^ settimana). Mediante scansioni sovrapubiche le pulsazioni risulteranno evidenti fra la 6^ e la 7^ settimana. Esistono però ampie variazioni individuali.
In fasi precocissime, il battito cardiaco fetale (BCF) si avvertirà sul monitor come una rapida pulsazione in stretta contiguità con il sacco vitellino secondario, piccolo annesso della camera ovulare con l'aspetto di un millimetrico palloncino. La presenza di questa struttura, permetterà anche di ipotizzare la futura comparsa dell'embrione e quindi di escludere, entro certi limiti, l'insorgenza di un uovo chiaro (cioè di una camera ovulare senza embrione).
Nel periodo antecedente la comparsa ecografica della camera ovulare, che avviene precocemente rispetto alla visualizzazione del BCF (4^- 5^ settimana mediante scansioni transvaginali, 5^- 6^ settimana con sezioni transaddominali), stabilire con assoluta certezza se una paziente risulta gravida é molto difficile con la sola ecografia e qualche volta anche impossibile.
L'esame ecografico é attualmente il principale presidio per la diagnosi delle patologie prima elencate, soprattutto se eseguito per via transvaginale. Tuttavia una ecografia normale, caratterizzata cioè da una camera ovulare a normale impianto (di solito nella parte alta dell'utero) e morfologia, dalla presenza di BCF ed dell'embrione, dalla assenza di sangue intrauterino o di distacchi di placenta, dalla mancanza di fattori peggiorativi come per es. i fibromi, non garantisce da spiacevoli sorprese anche se il rischio di complicanze scende a valori bassi.
A volte potrà essere difficile o impossibile stabilire se una piccola quantità di sangue intrauterino risulti essere fisiologica o patologica.
Durante le prime settimane inoltre, saranno visibili con certezza solo alcune grosse malformazioni fetali, come la mancanza della volta cranica o degli arti, grosse aperture della pancia (ricordo che in certi casi sarà presente una ernia ombelicale fisiologica che scomparirà in epoche successive) o della colonna vertebrale. Il cuore fetale potrà essere discretamente valutato ancor meglio se con eco transvaginale.
Molte strutture fetali in questo periodo sono in via di differenziazione anche se già presenti; altre pur avendo raggiunto un discreto grado di completezza, non risulteranno visibili agli ultrasuoni almeno in buona parte dei casi.
Ad ogni modo già dalla nona settimana, l'embrione-feto, presenterà fattezze umane esplicando la sua attività intrauterina con saltelli e reagendo agli stimoli esterni come i rumori (indiscrezioni del mio ecografo: il bambino nella pancia materna esplica le normali funzioni fisiologiche come la deglutizione, la minzione, la defecazione).
Inserendo oggetti estranei in cavità uterina (come spesso si verifica nelle interruzioni di gravidanza o anche durante manovre diagnostiche) e monitorando in real time il comportamento del piccolo esserino, sono stati scoperti atteggiamenti di difesa, di fuga, di paura.
Donato (il mio ecografo) non é privo di anima; in questi casi può anche fare riflettere.
I gemelli che "abitano" in camere separate (gemelli biovulari nella maggioranza dei casi ma non sempre), saranno scoperti precocemente, non appena verrà visualizzata la loro casa (camera ovulare) o subito dopo. Quelli che dividono l'appartamento (monovulari), potranno invece essere identificati l'uno dall'altro con leggero ritardo. Stabilire però in caso di osservazione tardiva o in casi particolari se i gemelli sono mono(quelli uguali dello stesso sesso) o biovulari (per intenderci quelli non uguali, che possono essere anche di sesso differente) può non essere cosa semplice.

Alcune volte l'unico segno di anomalia cromosomica (es. sindrome di Down) é rappresentato da un doppio contorno nucale che spesso successivamente scompare).

VALUTAZIONE ECOGRAFICA DOPO I TRE MESI

Il compito dell'ecografia diventa sempre più difficile in quanto dal quarto mese in poi dovrà individuare eventuali malformazioni fetali. Non sempre si otterranno gli stessi risultati, condizionati notevolmente dall'ecogenicità della paziente e dalla posizione fetale.
I migliori dettagli anatomici si apprezzeranno, a parità di condizioni, in un'epoca compresa fra la 22^ e la 27^ settimana. Successivamente mancherà una visione di insieme e anche di alcune strutture (le mani per esempio risulteranno spesso quasi nascoste verso il termine della gestazione).
Per meglio sintetizzare un argomento vastissimo, utilizzerò ancora le numerazioni:
1) Testa e viso: si dovranno studiare le varie strutture encefaliche (es: linea interemisferica, talami, peduncoli cerebrali, ventricoli, plessi corioidei, cervelletto, cisterne etc.) ed escludere aperture o protrusioni esterne di materiale cerebrale. L'ecografia del viso oltre ad offrire il suggestivo profilo, registrato in nuovissime videocassette dai papà e dalle mamme, permetterà di escludere molte malformazioni a carico delle orbite, delle labbra e del naso.
Anomalie cromosomiche (come per esempio il mongoloidismo), delineeranno alterazioni dei tratti somatici (arti corti quasi in iperestensione, ritardo di crescita, falangi non corrispondenti all'epoca gestazionale etc); diagnosticarle con certezza però solo in base alla fisionomia, é quasi impossibile (ad ogni modo-come già accennato- in molte anomalie cromosomiche, già dalle prime settimane di vita, ecograficamente, potranno essere riscontrate alcune alterazioni, come per esempio un doppio contorno nucale -da differenziare attentamente dalla membrana amniotica - , alterazioni della quantità del liquido amniotico o, a volte, ritardi nella crescita dell'embrione).

2) Collo: occorrerà escludere a questo livello, la presenza di masse o di rigonfiamenti (es. gozzi tiroidei, igromi cistici del collo etc).

3) Cuore: per molti ecografisti é sufficiente visualizzare la proiezione quattro camere (i due atri ed i due ventricoli); io ritengo che compatibilmente alla posizione fetale, andrebbero ricercate tutte le proiezioni ottenibili per permettere un corretto studio delle interconnesioni vascolari. Moltissime malformazioni cardiache saranno evidenziate ecograficamente; piccoli difetti dei setti, alterazioni valvolari ben compensate o stenosi (restringimenti) dell'aorta (a volte manifestantesi in epoca tardiva o dopo la nascita) potranno però non risultare visibili.
La valutazione ecocolordoppler del cuoricino, aumenterà notevolmente le possibilità diagnostiche.

4) Polmoni: andranno escluse a questo livello malformazioni policistiche o masse estranee al parenchima polmonare.

5) Addome: lo studio della normale anatomia permetterà di escludere molte anomalie. Masse, malformazioni dello stomaco, dei reni della vescica e delle altre strutture addominali, spesso si evidenzieranno; di contro piccole ernie inguinali o patologie minori si negheranno quasi sempre ai potenti occhi del fascio ultrasonografico.

6) Arti: occorrerà valutare il numero e la struttura delle ossa e dei tessuti molli come pelle e muscoli. Molto difficile in pratica (per motivi tecnici), anche se non impossibile, evidenziare piccole anomalie delle dita. Attenzione dovrà essere posta nello studio dei piedini e delle mani, per escludere piedi torti etc.

7) Colonna vertebrale: fondamentale in questo distretto escludere "aperture" o deformità (es. spine bifide, meningoceli, mielomeningoceli etc.).

8) Organi genitali: In un giornale specializzato in annunci economici, qualche hanno fa comparve il seguente inserto:

<<a causa di errore ecografico, cedo completino rosa in cambio di uno azzurro...>>.

Onde evitare intrecci promiscui di tutine e maglioncini e per non avere la sorpresa di veder comparire dopo il parto un aitante giovanotto al posto di una timida ma vezzosa signorina, l'attenzione rivolta all'anatomia dei genitali dovrà essere massima anche e soprattutto per escludere malformazioni ed anomalie di sviluppo. Il "sesso" andrà osservato sempre in almeno due proiezioni differenti. Fonte di errore sono spesso le piccole labbra che sporgendo all'esterno simuleranno il pene; lo scroto, con i testicoli non ancora in sede, simulerà a volte l'apertura vulvare.
Non dovranno essere trascurati dall'ecografista:

1) Il cordone ombelicale (che nutre il bambino) con i suoi vasi (una vena ombelicale e due arterie) e le sue inserzioni (sulla placenta e nella regione ombelicale fetale); il color doppler semplificherà la visualizzazione di eventuali giri intorno al collo.

2) La placenta ed il suo stato di maturità (che aumenta con il trascorre della gravidanza dal grado zero al grado tre in epoca terminale).

3) Il liquido amniotico che potrà essere normale, scarso (a parte la fisiologica riduzione che si verifica verso il termine, un liquido scarso o oligoamnios potrà riscontrarsi in varie malformazioni soprattutto urinarie o in caso di insufficiente funzionamento placentare) o abbondante (polidramnios, spesso rilevato nel diabete materno o in malformazioni del sistema nervoso e di altri apparati). A volte un lieve oligoamnios o polidramnios non sono associati ad alcuna patologia; occorre però non trascurarli.

4) Distacchi di placenta, incontinenze del canale cervicale (con eco transvaginale) sono oramai patologie di pertinenza ecografica.

L'ultrasonologia classica in campo ostetrico potrà avvalersi anche del notevole aiuto offerto dal doppler o ancor meglio dal color doppler sia per lo studio anatomico fetale che per quello funzionale, prevedendo in certi casi ritardi di crescita o stati di sofferenza fetale.
In campo ostetrico quanto più l'ecografista risulterà essere esperto, tanto maggiori saranno i dubbi diagnostici che affolleranno i suoi pensieri, rispondendo alle domande legittime, incalzanti dei genitori.
Una richiesta costante, presentata soprattutto dalla gestante, riguarda il peso del nascituro. In realtà dal punto di vista pratico tale misura non aggiunge nulla di più di quanto offerto dalle valutazioni biometriche effettuate misurando il diametro biparietale, la lunghezza del femore, le circonferenze cranica e addominale, in quanto derivato spesso dalla misura di quest'ultima. Il peso tradurrà quindi, il valore della circonferenza addominale in un numero non tecnico ma di ovvio impatto pratico.
La coppia virtuale ospitata per questa seduta ecografica si allontana, ora perplessa ora allegra con parole risonanti da lontano, nel silenzio spesso ricco di discorsi: l'ecografia ostetrica é terminata.

Dal momento in cui scrissi questo libro alcune cose sono cambiate.
Ho preferito lasciare quasi inalterato il contenuto originale per varie ragioni.

Invito però a leggere le varie monografie su numerosissimi argomenti correlati alla ecografia in gravidanza, sul mio Blog “Ultrasound X file”

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