Prima di iniziare a parlare della ecografia internistica vorrei fare una precisazione che vale spesso anche per altri distretti corporei. Sicuramente l'ecografia é una metodica bellissima anche se lontana dalla perfezione (ma chi é perfetto?); ciò significa che a volte un reperto ecografico potrà anche non essere determinante per la diagnosi.
Ad ogni modo, l'ecografista ha un grande privilegio, spesso sottovalutato, che é quello di "vedere" direttamente ed in tempo reale un determinato reperto; ciò rende possibile con il tempo, la acquisizione di una capacità discriminante che a volte fa la differenza. Nella mia esperienza esistono casi di patologie inequivocabili alla ecografia, (confermate poi ovviamente dalla chirurgia e/o dalla storia clinica), non evidenziate da altre metodiche ritenute spesso più attendibili come per esempio dalla TAC e/o dal ragionamento clinico e dalla esperienza di luminari della medicina .
Si possono studiare con l'ecografia i seguenti organi e strutture: Il fegato con la colecisti e le vie biliari, i vasi intraepatici ed extraepatici, il pancreas, la milza, i reni e la vescica, lo stomaco, l'intestino ed il retto, il peritoneo, il retroperitoneo, la prostata, l'utero e le ovaie (per una descrizione di utero e ovaie, vedere la sezione dedicata alla ginecologia e alla ostetricia).
Note tecniche
Per effettuare un esame addominale sono utilizzabili indifferentemente sonde settoriali, convex o lineari; con le settoriali e le convex é possibile esplorare segmenti di organi inaccessibili alle sonde lineari. Attualmente sono usate quasi esclusivamente le convex.
Il paziente dovrà sdraiarsi sul lettino con l'addome (da sopra il pube fino all'arcata costale) scoperto. Potrà essere necessaria una valutazione sul fianco sinistro per una ottimale visualizzazione di alcune porzioni epatiche e in quello destro, per agevolare l'esame della milza e zone limitrofe.
In ortostatismo (posizione eretta), sarà perfezionato lo studio del pancreas e delle pareti gastriche.
Il tempo necessario per eseguire una esplorazione addominale completa, cioè riguardante tutte le strutture ed organi addominali, é variabile; benché si possa avere una idea generale sui vari organi in pochi minuti, riterrei saggio protrarre l'osservazione per non meno di venti minuti.
Consigliato é il digiuno da otto ore circa evitando in questo accenno temporale, bevande grasse come il caffè o il latte.
Realmente l'esame potrà essere però condotto anche dopo aver varcato con il pancino pieno la porta di uscita di un ristorante.
Il digiuno ha principalmente lo scopo di evitare che la colecisti si contragga; una sua contrazione non rende impossibile ma soltanto poco agevole l'indagine ecografica.
Come optional risulterà utile eliminare o ridurre per qualche giorno quei cibi che causano meteorismo, cioè aria nella pancia, come frutta, legumi, verdure, bevande gassate, dolci; raramente sarà necessario assumere per bocca e per qualche giorno farmaci che riducono il contenuto aereo addominale.
I diabetici in terapia con insulina o con farmaci antidiabetici orali potranno effettuare la visita assumendo regolarmente i cibi compresi nella loro dieta, onde evitare l'insorgenza di crisi ipoglicemiche; nel caso in cui fosse indispensabile il digiuno per dirimere qualche dubbio diagnostico ecografico, il diabetologo fornirà al paziente i consigli necessari.
I soggetti stitici potranno assumere un lassativo circa due giorni prima, ma non a "ridosso" della visita, ottenendo così la pulizia intestinale ma non l'aumento dell'aria nella pancia fonte di disturbo ecografico e anche per non visitare esclusivamente la toilette dello studio medico. Anche in questo caso é preferibile farsi consigliare dal proprio medico un lassativo idoneo, da scegliere fra quelli che producono minor meteorismo.
Gli accorgimenti prima elencati sono validi per ogni organo addominale anche se l'ultrasonografia primeggerà anche in pazienti che non hanno effettuato alcuna preparazione.
A questo punto occorre rimarcare un concetto: l'ecografia in alcuni soggetti "vedrà" moltissimo, anche il cosidetto "pelo nell'uovo"; in altri invece i virtuosismi diagnostici non saranno possibili essendo il risultato condizionato dalla struttura anatomica dell'individuo. Lo studio della vescica, dell'utero e delle ovaie se condotto per via sovrapubica, richiede il riempimento della stessa.
Quando iniziai ad occuparmi di ultrasonologia, frequentando un piccolo ma efficiente ospedale nel centro-nord Italia, le pazienti candidate per ecografie ginecologiche aspettavano i medici per ore, con la vescica in iperdistensione in quanto spesso veniva loro detto di bere prima dell'esame due o tre litri di acqua.
In realtà la vescica dovrà essere piena ma non iperdistesa; a volte la qualità delle immagini sarà addirittura maggiore a vescica vuota. Ogni persona ha i suoi tempi di riempimento vescicale, i quali potranno variare anche in base a condizioni fisiologiche momentanee.
Consigli per riempire la vescica prima dell'esame ecografico:
Vale la regola di non urinare per circa tre ore; se mezz'ora prima dell'esame la persona avvertirà stimolo minzionale non eccessivo, non occorrerà alcunché; nel caso in cui lo stimolo fosse talmente forte da causare dolore e contorsioni sarà consigliabile svuotare la vescica di circa la metà (non tutti i pazienti riescono in questo). Nel caso in cui non si sentisse il minimo stimolo o si fosse vuotata la vescica completamente, si potrà ricorrere al carico idrico (qualche bicchiere di acqua) assumendolo nell'arco di alcuni minuti.
L'acqua ingerita per arrivare in vescica impiega un tempo estremamente variabile (approssimativamente da trenta a quarantacinque minuti).
ECOGRAFIA EPATICA, DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI.
Anatomia , fisiologia e patologie
Il fegato irrorato dalla arteria epatica che fornisce una parte dell'ossigeno necessario, é un importantissimo organo dell'ipocondrio destro (parte bassa dell'arcata costale); in quasi tutte le persone il suo margine inferiore deborda dalla arcata costale stessa di uno o due cm, soprattutto verso il centro dell'addome.
E' formato da un lobo destro, sinistro e da un lobo caudato; a volte lobulazioni accessorie o asimmetrie fra le varie porzioni costituiranno varianti anatomiche fisiologiche.
Il fegato é attraversato dalle vene sovraepatiche che sboccano nella vena cava inferiore la quale a sua volta raggiungerà l'atrio destro del cuore. Il sangue veicolato in queste strutture é venoso, cioè povero di ossigeno.
La vena porta ha anch'essa obiettivo epatico, trasportando sangue proveniente dall'intestino e quindi ricco di sostanze assorbite dagli alimenti.
I legamenti, con funzioni di sostengo, rappresentano a volte residui fetali ospitanti strutture vascolari che "shuntano" cioè veicolano in alcune patologie e per vie collaterali il sangue, come per esempio nella cirrosi; si formeranno in tale frangente le varici, cioè vasi venosi dilatati.
Le funzioni epatiche sono moltissime e spaziano dalla sintesi delle proteine, dei grassi e degli zuccheri, al trasporto e metabolismo di ormoni, all'azione "depuratrice" di molte sostanze altrimenti tossiche.
Il fegato produce anche la bile detentrice di importanti mansioni digestive, la quale percorre in successione i canalicoli biliari (piccolissimi tubicini), i dotti epatici destro e sinistro (tubicini più grossi), il coledoco (chiamato anche via biliare principale), lo sfintere di ODDI, una specie di "rubinetto" a volte "chiuso" e a volte "aperto".
Durante la fase di chiusura oddiana, la bile tornerà indietro lungo il coledoco imboccando il dotto cistico, sottile struttura tubulare che si diparte da esso come un ramoscello, raggiungendo la cistifellea, organo simile a un sacchettino, con pareti sottili (1 mm circa).
Nella colecisti, (sinonimo: cistifellea) la bile (liquido verdognolo) subirà alcuni rimaneggiamenti utili per la sua azione digestiva per poi, sotto contrazione colecistica, defluire nuovamente lungo il coledoco fino all'Oddi che questa volta sarà aperto, con passaggio del fluido nell'intestino.
Le malattie epatiche possono essere gestite da due cliniche differenti per arredo, look e mentalità del personale, ma ampiamente comunicanti fra loro, quindi senza limiti e confini netti.
La clinica medica, per quelle malattie dove pasticche, iniezioni intramuscolo e flebo saranno risolutive e la clinica chirurgica quando la chirurgia risulterà essere il presidio terapeutico fondamentale.
La mentalità del personale di questi due ambienti é decisamente differente; gli internisti sono dei pensatori, ragionano molto anche su particolari molto sottili sfiorando in casi particolari l'ingarbugliato e forse affascinante mondo della filosofia.
I chirurghi invece, per orientamento professionale sono generalmente interventisti e a differenza dei colleghi di estrazione internistica non disdegnano procedure invasive diagnostiche e terapeutiche, quando necessarie.
Al di là di verbalizzazioni goliardiche sboccianti come virgulti primaverili sui bianchi camici in fiore negli incontri internista-chirurgo, sia la medicina interna che la chirurgia sono branche estremamente affascinanti e complementari fra loro.
Fra i due litiganti... il medico endoscopista fa molto parlare di sé, non solo nei sempre presenti pettegolezzi occulti, striscianti vorticosamente sui bordi tubulari di alluminio degli arredi di corsia, ma proprio per la sua opera estremamente interessante.
Molti interventi chirurgici, come per esempio l'asportazione della colecisti, potranno essere eseguiti agevolmente in endoscopia, cioè effettuando solo dei piccoli fori nella pancia attraverso i quali si utilizzeranno i vari strumenti necessari per l'intervento; tutto questo per un minore stress operatorio e per un rapidissimo recupero del paziente.
Le patologie di tipo medico sono rappresentate dalle malattie infettive sia acute che croniche, dalle malattie degenerative; i confini fra queste entità non sono netti. Le forme infettive croniche possono essere responsabili nel tempo, sia di quadri degenerativi che di evoluzioni neoplastiche.
Un esempio é dato da alcuni tipi di epatite che in certi casi condurranno ad una sofferenza cronica del fegato esitando in cirrosi e nel cancro. In realtà chi ha avuto l'epatite non deve preoccuparsi eccessivamente, anche se dovrà sottostare, a seconda dei casi, a controlli periodici; in linea generale é importante per ritenersi guariti, la scomparsa dell'antigene virale, e la comparsa dei corrispondenti anticorpi (tutto questo soprattutto per l'epatite di tipo B).
Le epatiti acute (epatite A-B-C-D-H-G) sono causate dai virus dell'epatite contratti, a seconda del tipo virale, sia con alimenti o per via orale (Epatite A) che con secrezioni o sangue infetto -es. rapporti sessuali, trasfusioni, iniezioni etc- (tutte le altre Epatiti).
Anche altri virus o microrganismi, come per esempio il virus influenzale, potranno colpire in maniera più o meno evidente il fegato. La fase acuta della malattia potrà decorrere sia in maniera quasi asintomatica, sia raramente in forma fulminante con repentina distruzione del fegato.
I sintomi nelle epatiti acute nelle forme a bassa gravità, sono rappresentati da quadri simil influenzali con malessere generale, vomito, febbre, colorito giallo delle mucose e della pelle (ittero); facoltativo un dolore sottocostale destro (ipocondrio destro).
Le urine assumeranno talvolta tonalità scura, tipo marsala. Ecograficamente il fegato potrà anche risultare normale o presentare alterazioni sfumate (ipoecogenicità, accentuazione degli spazi perivascolari) e comunque non patognomoniche.
Una epatite acuta potrà condurre ad una epatite cronica; ciò succede con maggior frequenza per le forme contratte per via parenterale (es. con sangue o secrezioni infette) rispetto a quelle acquisite per via orale (es. per ingestione di alimenti infetti).
Di contro, alcune epatiti croniche nasceranno così sin dall'inizio, apparentemente senza causa. Il "grading" istologico in crescendo per gravità delle forme epatiche croniche può essere così riassunto: (nota bene: recentemente tale classificazione é stata sostituita da un'altra orientata principalmente su osservazioni di tipo istologico; ritengo che a titolo puramente informativo, possa essere ancora valido quando sotto riportato):
1) Steatosi epatica (fegato grasso con accumulo intraepatico di trigliceridi). Reperto presente in molte persone di età compresa fra i 5 e i 100 anni; generalmente gli enzimi del fegato (le transaminasi) sono normali o appena aumentati. Questa condizione non é furiera di grossi problemi; raramente regredisce dal punto di vista anatomico, mentre la funzione epatica qualora fosse modicamente compromessa, potrà ritornare alla normalità con gli opportuni presidi terapeutici.
La steatosi focale, interessante cioè una porzione limitata del fegato, richiederà estrema cura diagnostica ecografica (non é poi tanto raro leggere reperti eco con diagnosi di steatosi focale (in realtà tumori) o con diagnosi di tumore epatico (in realtà steatosi focale)...
In caso di regressione anatomica, la steatosi potrà paradossalmente creare problemi diagnostici ecografici per la presenza di fegato a chiazze a volte di non facile interpretazione specie se in prima osservazione.
2) Epatite cronica persistente: E' situata un gradino in avanti per gravità rispetto alla steatosi; può ancora regredire o comunque non progredire.
3) Epatite cronica attiva: Forma impegnativa; non regredisce; può evolvere o restare stazionaria.
4) Cirrosi
5) Cancro
I sintomi delle epatiti croniche variano da niente o da modici disturbi digestivi, ai quadri impegnativi della cirrosi scompensata con ascite (liquido nella pancia), emorragie interne, tremori, coma (questi ultimi sintomi solo nei casi veramente gravi, terminali).
Malattie del sangue (ematologiche), reumatiche, autoimmunitarie, endocrinologiche e del metabolismo, anche se con frequenza minima, importuneranno in alcuni casi il fegato; esistono anche forme ereditarie innocue ed asintomatiche accompagnate da lievi rialzi della bilirubina (un costituente della bile) totale, diretta o indiretta a seconda dei casi.
La colecistite acuta é l'infiammazione della colecisti. Si parla di empiema quando il viscere é pieno di pus; generalmente é associata a calcoli.
I sintomi: dolore notevole alla palpazione in sede sottocostale destra, febbre, malessere generale. L'infezione può coinvolgere anche le vie biliari come i dotti epatici ed il coledoco.
La colecistite cronica é quasi sempre associata a calcoli; il viscere presenta pareti ispessite, a volte con depositi di sali di calcio. In pratica la cistifellea non funziona.
Sintomi: da niente a disturbi digestivi.
Esistono anche anomalie congenite della colecisti e delle vie biliari, come le variazioni di numero (intese sia nel senso di cistifellee mancanti che in soprannumero), le dilatazioni a volte conseguenti a restringimenti, insorgenti a vari livelli dell'albero biliare (es; malattia di Caroli con dilatazioni segmentarie delle vie biliari intraepatiche; cisti del coledoco con vere e proprie cisti nella parete del coledoco o delle vie biliari di maggior calibro) e le agenesie dell'albero biliare, cioè la mancata canalizzazione parziale o totale o assenza dei tubicini che veicolano la bile.
Nelle variazioni di numero della colecisti spesso i pazienti non lamentano nessun disturbo; nelle altre forme i sintomi varieranno, in base alla gravità della anomalia sottostante, da lievi disturbi a notevole compromissione della funzionalità epatica.
Patologie chirurgiche: in ondeggiante "passerella" si contendono i favori del pubblico: 1) le lesioni focali epatiche (in generale qualsiasi nodulo epatico si fregia di tale attributo). 2) la calcolosi della colecisti e delle vie biliari.
Lesioni focali epatiche: non tutte le lesioni focali richiedono trattamento chirurgico. Possono essere benigne e maligne; fra le benigne ricordo le cisti semplici, gli adenomi, le iperplasie, gli ascessi e le raccolte ematiche traumatiche e non, gli angiomi; le cisti da echinococco sono benigne ma pericolose in quanto possono diffondersi rapidamente causando shock in caso di rottura.
Le metastasi e i tumori epatici e biliari primitivi, rappresentano squallidamente l'impero dei "maligni".
Sintomi: negli ascessi potrà essere presente la febbre, qualche volta dolore; in genere però le lesioni focali epatiche sono asintomatiche.
Nella calcolosi della colecisti e delle vie biliari,i calcoli potranno essere di colesterolo o a base di calcio, singoli o multipli, grandi o piccoli. I calcoli piccoli facilmente migreranno nel coledoco causando ostruzione biliare e quindi sono potenzialmente pericolosi.
Le complicanze generali possibili sono rappresentate anche da colecistiti, rottura della colecisti, cancro della colecisti (dopo molti anni di calcolosi).
I sintomi variano da niente a dolori tipo colica anche molto forti che dalla zona sottocostale destra si irradiano dietro la spalla; da ricordare che alcuni soggetti con litiasi della colecisti presentano patologie gastriche associate. Anche le gastriti e le ulcere gastroduodenali potranno a volte causare disturbi simil a quelli della calcolosi.
Valutazione ecografica
Il fegato potrà essere valutato nella sua struttura e nelle sue dimensioni; la maggioranza delle persone presenta un aspetto ecografico denominato "steatosi epatica", con trama parenchimale che appare "brillante" sullo schermo per accumulo di trigliceridi, indipendentemente dal fatto se i grassi nel sangue siano alti o bassi.
In alcuni casi tale aspetto é conseguente ad una dieta errata, ma potrà anche essere però causato da una epatite cronica. Ammettendo purtroppo che una grave compromissione epatica non necessariamente causerà alterazioni anatomiche del fegato, in linea generale l'ecografia permetterà con il suo "imaging" di stabilire l'entità del danno.
L'ultrasonologia assicura orientamenti diagnostici a volte estremamente precisi, ma non ha attualmente possibilità di diagnosi istologica.
Si potrà ipotizzare una epatopatia cronica nel senso vero del significato istologico (da forma persistente a cirrosi) quando il fegato é disomogeneo, in presenza di linfonodi periportali reattivi (in prossimità della vena porta, a volte, anche il processo papillare del lobo caudato potrà avere l'aspetto molto simile a quello di un linfonodo; anch'esso si ingrandisce in seguito ad epatopatie), quando la vena porta é dilatata o non presenta escursioni ottimali respiratorie o in caso di alterazione dei flussi al color doppler, quando l'arteria epatica e i vasi splenici risultano alterati (sostanzialmente aumentati di calibro), quando la milza é aumentata di volume, in presenza di margini epatici irregolari (NB: anche solo una di queste condizioni).
Nella cirrosi potranno a volte essere visualizzati i circoli collaterali di compenso anche se le varici esofagee ad alto rischio per emorragie, non sono sempre identificabili direttamente. Il color doppler dipingerà le direzioni dei flussi ematici fornendo dati utilissimi per la valutazione clinica . Irrinunciabili le prove di funzionalità epatica come elementi integrativi.
L'ascite, cioè il liquido nella pancia, potrà essere agevolmente scoperto anche in piccolissime quantità; é presente nelle cirrosi scompensate, riscontrandosi anche in alcuni tumori addominali o nella insufficienza cardiaca o in caso di carenze proteiche avanzate etc.
Le lesioni focali intraepatiche sono molteplici. Donato (il mio ecografo) potrà, in alcuni casi molto meglio della TAC, evidenziarle.
Le cisti semplici e da echinococco hanno spesso un aspetto caratteristico. Struttura particolare anche per gli angiomi capillari epatici, piccoli grovigli di vasi sanguigni, innocui e a volte modificantesi nel tempo e con il decubito del paziente, rasentando la sparizione ecografica. In alcuni casi però la loro struttura potrà essere molto simile a quella delle metastasi soprattutto ma non esclusivamente di origine intestinale. Un ecografista esperto spesso si orienterà correttamente; la differenziazione fra forme maligne o benigne potrà però risultare impossibile con la sola ecografia.
Un valido aiuto per muoversi con padronanza nelle azzurre distese del benigno ma anche fra le braccia contorte del maligno, é il color doppler. In base alla vascolarizzazione di un nodulo si potrà stabilire infatti atraumaticamente (anche se non sempre, purtroppo), in maniera non assoluta ma probante, la natura innocua o allarmante di una lesione focale.
Aspetto sinistro ma chiaro, hanno anche le metastasi (diffusioni epatiche di tumori originati primitivamente in altra sede), o i tumori primitivi (epatomi). Spesso un bravo ecografista riesce a differenziare le metastasi da un tumore primitivo epatico; alcune volte invece, fare ciò è impossibile.
I traumi epatici, gli ascessi, i calcoli della colecisti e delle vie biliari (occorre precisare che l'ecografia non può discriminare se un calcolo contenga calcio o no, anche se a volte può fornire orientamenti in tal senso) e le colecistiti rappresentano il cavallo di battaglia per molti ecografisti; l'ultima parte del coledoco non é spesso però visibile interamente e quindi eventuali ostacoli (in gergo "stop") potranno passare inosservati anche se solo in casi particolari.
Problemi di diagnosi differenziale sussisteranno anche fra raccolte ematiche o cisti e ascessi; in questi casi i sintomi e la storia clinica dirimeranno il dubbio (a volte però,in presenza di ascessi, saranno assenti i segni generali di infezione).
Abstract: l'ecografia é l'esame di scelta nella valutazione del fegato e delle vie biliari essendo in grado di riconoscere moltissime delle patologie epatiche o comunque di fornire un giusto orientamento diagnostico. Anche per patologie apparentemente banali é richiesta una grande competenza in quanto le "false immagini" e gli "artefatti" sono sempre in agguato per tendere tranelli agli ecografisti distratti e/o poco esperti.
VASI INTRA ED EXTRAEPATICI
Possono essere studiati molto bene, anche con l'ausilio del doppler pulsato in contemporanea con l'immagine ecografica (eco duplex). A riguardo dei vasi che irrorano il fegato, é sufficiente ricordare che a volte potranno modificare il loro diametro in seguito a patologie epatiche o raramente essere sede di malformazioni congenite o di fenomeni occlusivi o aneurismatici (dilatazioni).
Tra i grossi vasi addominali primeggiano l'aorta, vaso arterioso con sangue ossigenato, che dal cuore si estende fino a circa l'altezza dell'ombelico dividendosi poi a "V" maiuscola rovesciata nelle due arterie iliache, che a loro volta ramificheranno in rami diretti agli organi addominali e agli arti inferiori.
Fedel compagna, é la vena cava inferiore che raccoglie sangue venoso da buona parte del corpo e decorre a fianco e a destra dell'aorta.
L'ecografia é in grado di studiare accuratamente questi vasi e alcune loro diramazioni permettendo di riconoscere fenomeni occlusivi o aneurismatici. Relativamente comuni sono gli aneurismi (dilatazioni) della aorta addominale, spesso asintomatici; é fondamentale un loro riconoscimento perché in caso di rottura il quadro é drammatico. Una frase che in chirurgia ripetevano spesso alle lezioni era:
&laqno;In caso di rottura di aneurisma addominale, il paziente va ricoverato direttamente in sala operatoria», sottolineando così la necessità di un intervento molto rapido.
Un dolore addominale anche vago, irradiato posteriormente, può rappresentare l'unico segno di iniziale rottura.
Di più raro riscontro sono le occlusioni della cava inferiore e delle vene iliache; anche in questo caso l'ecografia offrirà ottime possibilità di diagnosi in maniera rapida ed assolutamente atraumatica.
L'ecografista dovrà quindi, durante un esame addominale completo, valutare tutte le strutture vasali visibili al momento in cui esegue la visita, compatibilmente alle possibilità diagnostiche offerte dalla ecogenicità propria del paziente.
ECOGRAFIA DEL PANCREAS
Anatomia, fisiologia e patologie
Il pancreas é situato al di dietro dello stomaco topograficamente ed esternamente identificabile al di sotto del processo xifoideo dello sterno (epigastrio); tale zona viene spesso chiamata nel linguaggio corrente "bocca dello stomaco".
La forma pancreatica ricorda quella di un astuccio per bracciale. Nel suo contesto possiamo distinguere tre porzioni: la testa, il corpo e la coda.
Le funzioni dell'organo sono molte. Interessi esocrini si esplicano immettendo nell'intestino enzimi utili per la digestione (es. amilasi, lipasi); capacità endocrine materializzano l'insulina, famosa sostanza impegnata principalmente nel metabolismo degli zuccheri, ma anche altri ormoni indispensabili nei processi di regolazione gastroenterici, motori e funzionali.
Le malattie che più frequentemente colpiscono il pancreas sono le pancreatiti acute e croniche e le lesioni focali.
Le pancreatiti acute generalmente insorgono in soggetti con calcolosi della colecisti o in conseguenza di un abuso di alcool ma anche raramente apparentemente senza causa.
Sintomi pancreatiti: a volte solo lieve dolore vago addominale; possibili chiusura dell'alvo e segni generali di malessere; shock nei casi più gravi. Nelle forme croniche: dolori epigastrici e di disturbi digestivi (es. pesantezza post prandiale, eruttazioni, irregolarità dell'alvo, etc).
Le lesioni focali benigne si identificano nelle cisti e pseudocisti (raccolte liquide o miste conseguenti ad episodi di pancreatite acuta) e più raramente in noduli infiammatori. Le lesioni focali maligne hanno un principale esponente: il carcinoma, alias cancro.
Sintomi lesioni focali:le lesioni occupanti spazio non eccessivamente grandi sia benigne che maligne, spesso sono asintomatiche o al massimo causa di lievi e non ben delineati disturbi (a livello della testa pancreatica però, una qualsiasi espansione tenderà ad occludere il coledoco e quindi a causare ittero). Costituiscono eccezione i piccoli tumoretti producenti sostanze ormonali come per esempio l'insulina; in questi casi il paziente potrà manifestare sintomi compatibili con crisi ipoglicemiche (da glicemia bassa nel sangue) e cioè tremori, sudorazione, senso di svenimento e di fame, alterazioni della psiche, agitazione.
In caso di malignità in fase avanzata potrà esserci dolore (raramente presente in forma iniziale) e decadimento generale. Esistono anche alcune forme congenite di sofferenza pancreatica generalmente scoperte in tenera età (es. mucoviscidosi).
Valutazione ecografica
Benché la visualizzazione pancreatica a volte risulti problematica, é sufficiente un minimo di accortezza per identificare correttamente l'organo nella quasi totalità dei casi (da non crederci...ancora alcuni ecografisti ed alcuni medici pensano che il pancreas non si possa studiare con l'ecografia...)
La posizione eretta del paziente spesso migliorerà la qualità dell'immagine; il digiuno non é sempre necessario, mentre a volte si imporrà una toilette intestinale.A volte potrà essere utile, per migliorare la visualizzazione, fare bere al paziente circa mezz'ora prima dell'esame, qualche bicchiere di acqua non gasata.
Alcuni giorni prima dell'esame é consigliabile evitare o ridurre i cibi che favoriscono il meteorismo.
Ecotomograficamente, si evidenzieranno quasi tutte le malattie del pancreas. Noduli millimetrici potranno però passare inosservati così come lievi alterazioni infiammatorie non alteranti la normale anatomia.
Occorre ricordare che in seguito ad una pancreatite acuta, potrebbero formarsi delle raccolte liquide o miste (pseudocisti) anche a distanza, in altri distretti; é buona norma quindi almeno in casi particolari, estendere l'esame ad altre zone dell'addome.
ECOGRAFIA DELLA MILZA
La milza é un organo di forma irregolare, irregolarmente ellissoidale, situato nell'ipocondrio sinistro al di sotto dell'omonima arcata costale; la sua estensione longitudinale non supera generalmente i 12 cm.
Esistono piccole milze accessorie satelliti, situate in prossimità del parenchima principale le quali in alcuni casi possono creare, soprattutto ad ecografisti poco esperti, problemi di diagnosi differenziale con masse di altra provenienza.
Le funzioni spleniche si estrinsecheranno principalmente nei settori ematologici con sintesi di elementi corpuscolati del sangue, o loro distruzione al termine del fisiologico ciclo vitale. La milza potrà risultare ingrandita e quindi sofferente, in molte malattie infettive, ematologiche, tumorali, epatiche.
Potranno essere presenti nel suo contesto anche lesioni focali come cisti, angiomi, infarti, noduli tumorali, generalmente di genesi ematologica (es. leucemie e linfomi). Spesso ingrandimenti splenici si verificheranno nella cirrosi epatica e nella microcitemia, stato di portatatore sano di anemia mediterranea.
La vena splenica drena il sangue dalla milza verso il fegato e risulterà a volte aumentata di diametro in caso di iperafflusso e quindi di iper funzione del viscere.
In conseguenza di traumi, il tessuto splenico potrà presentare rotture con emorragie ed ematomi silenti clinicamente anche per uno o due giorni. I sintomi delle patologie spleniche si sovrappongono generalmente a quelli della malattia di base. Dolore sarà però generalmente presente in caso di infarti.
L'ecografia in caso di patologia splenica contribuisce notevolmente alla diagnosi, anche se non può a volte discriminare fra le varie malattie.
Sarà agevole valutare le dimensioni, la struttura, la presenza o l'assenza di lesioni focali (per le quali valgono in sostanza le stesse considerazioni generali fatte per il fegato); anche gli infarti e le raccolte ematiche post traumatiche rientrano ampiamente nel campo di azione diagnostico degli ultrasuoni. In conclusione l'ecografia é il principale esame diagnostico per lo studio della milza e di vasi splenici, suffragata in questo ultimo compito, anche dal duplex color doppler.
ECOGRAFIA RENALE, VIE URINARIE E VESCICA
Anatomia, fisiologia e patologie
I reni, generalmente uno per lato, si trovano nella parte profonda dell'addome, in condizione di stretta contiguità con numerosi organi.
Il rene di destra infatti é adiacente al fegato, alla colecisti, al duodeno e alla flessura destra del colon; a sinistra i rapporti anatomici sono rappresentati dalla milza, dalla coda del pancreas e dalla flessura sinistra del colon.
Alcuni soggetti possono nascere con un rene solo, o con i due visceri fusi in una unica entità; esistono comunque numerose varianti e stati intermedi. Spesso la posizione reale é lievemente più bassa rispetto alla normale sede stabilita dai trattati di anatomia; il termine medico di questa condizione é "ptosi" ed é presente in forma lieve in quasi tutte le persone.
L'aspetto renale esterno é simile a quello di un "fagiolo" di circa 10-12 cm di lunghezza. In sezione, come già precedentemente accennato, é proponibile il paragone con un uovo sodo, dove la parte più esterna (il bianco), rappresenterà il parenchima renale vero e proprio (il quale esplica le varie funzioni dell'organo), mentre la parte interna (il tuorlo), interpreterà il seno renale formato da tubicini veicolanti le urine e da strutture vascolari e connettivali. I canalicoli (calici) affluiranno poi in un sacchettino di raccolta chiamato pelvi e da qui in un condotto largo circa 2 mm e lungo circa 20-25 mm adibito al trasporto fino in vescica: l'uretere.
La vescica ha la stessa funzione di un serbatoio. La sua parete muscolare risulterà essere maggiormente spessa in replezione che non in deplezione per ovvi motivi di compressione. La minzione verrà successivamente esplicata con la fuoriuscita del liquido all'esterno tramite un altro piccolo canale: l'uretra.
La funzione maggiormente conosciuta dei reni é quella della produzione di urina, mediante un processo di filtrazione sanguigna. In realtà mansioni non meno importanti sono rappresentate dal mantenimento dell'equilibrio acido-base e della giusta quantità corporea di acqua, sodio, potassio, calcio, fosforo, cloro, nonché dalla regolazione della pressione sanguigna.
Anche in questo caso, come già per il fegato, si potrebbero suddividere le patologie renali in quelle di competenza medica, cioè nefrologica, da quelle di primaria valutazione chirurgica, cioè urologica. In realtà al momento non sono molto incline alle polemiche di parte, perciò credo che le due discipline possano essere fuse insieme ottenendo una visione globale anche se semplificata.
In linea generale occorre però dire, a beneficio di chi in caso di patologia renale non sa a chi rivolgersi, che il nefrologo studia il rene nei suoi dettagli funzionali occupandosi del totale benessere, anche intimo dell'organo, identificando e curando le "noxe" potenzialmente pericolose (glomerulonefriti, pielonefriti ed infezioni in generale, calcoli - prevenzione e cura non chirurgica -, valutazione della funzione renale, accurata scelta di un farmaco fra quelli non lesivi per il rene stesso etc).
L'urologo invece impiega principalmente le sue energie ad eseguire interventi chirurgici e diagnostici invasivi sul rene stesso e su tutto l'apparato urinario essendo anche il "tutore" principale della prostata (di competenza urologica sono i tumori benigni e maligni renali e vescicali, i calcoli non curabili con la sola terapia medica etc).
Ovviamente il confine fra le due specialità non é nettissimo e dipende oltremodo dalle attitudini peculiari del singolo medico.
Se nefrologi ed urologi gestissero una agenzia di viaggio, direi che l'urologo si occuperebbe concretamente del mezzo di trasporto e dell'albergo, mentre il nefrologo sarebbe responsabile del benessere durante il viaggio nei più fini dettagli e della prevenzione dei pericoli, rimboccando con cura fra il pentagramma rilassante di una ninna nanna, le coperte di mister Kidney.
Le malattie renali possono essere così inquadrate:
1) Malattie congenite-malformative.
Le malformazioni che possono presentarsi alla nascita sono numerose; alcune sono visibili già in utero.
Le più gravi comprendono la agenesia totale dei reni, condizione associata a volte ad altre malformazioni extrarenali e le forme policistiche di grado elevato nelle quali il parenchima renale é sostituito da numerose cisti di varie dimensioni. Spesso queste malattie sono incompatibili con la vita. Esistono anche policistosi meno gravi che non incidono molto sulla salute dell'individuo.
Malformazioni minori sono rappresentate dal doppio distretto pelvico (cioè le urine vengono convogliate nel rene in due "sacchetti" per lato invece che in uno), dalla stenosi del giunto pieloureterale (nella quale il passaggio pelvi, uretere é ristretto; la conseguenza é una lieve dilatazione della pelvi stessa e a volte anche dei calici all'interno del rene), dai megaureteri (ureteri accessori di dimensioni maggiori di quelli normali), da alterazioni geometriche ed anatomiche della giunzione uretere-vescica, dalla fusione, anche parziale dei due reni (un esempio é rappresentato dal rene a ferro di cavallo), dal reflusso vescico ureterale (il quale può essere anche transitorio in caso di infezioni) caratterizzato dal "ritorno" verso l'alto raggiungendo anche i reni, delle urine durante la minzione; infine occorre menzionare le anomalie vascolari anche se rare (fistole artero venose, aneurismi etc).
Sintomi (generalmente evidenti già nei primi periodi di vita): nelle forme gravi (es: reni policistici di grado anatomico elevato) il paziente presenterà una insufficienza renale di grado marcato - la descrizione di tale condizione, esula dalla scopo di "doctorecografia"; nelle altre forme spesso l'unico segno clinico é rappresentato da infezioni delle vie urinarie recidivanti.
2) Malattie infiammatorie
Il processo infettivo potrà estrinsecarsi sia a livello alto interessando il rene, oppure limitarsi alle vie urinarie inferiori, come la vescica e l'uretra.
I germi implicati sono molti e alcuni non sono visibili con l'ausilio delle normali urinocolture (un esempio é rappresentato dal bacillo tubercolare che richiede culture particolari e ripetute per essere evidenziato, o anche dai funghi, dalle clamidie etc).
Spesso trascurata é la migrazione nella adiacente vescica di microrganismi vaginali o prostatici; nel caso di infezioni del tratto urinario quindi, occorrerà effettuare anche una valutazione microbiologica di queste due strutture, veri e propri "serbatoi" di bacilli.
Le uretriti analogamente riconoscono frequentemente agenti infettanti di tipo virale o intermedio per struttura con i batteri; queste forme microbiche, oltre a spostarsi rapidamente in altri distretti, sono di difficile evidenziazione mediante gli esami culturali standard.
Sintomi: nelle infezioni renali propriamente dette, definite anche "alte" potrà essere presente febbre, dolore in sede lombare, ipertensione, malessere generale ed alterazioni dei parametri ematici di valutazione renale e dei reperti urinari. Nelle forme più gravi potrebbe verificarsi il blocco totale della produzione di urina con insufficienza renale acuta.
Le infezioni "basse" (interessanti la vescica, gli ureteri e l'uretra) esordiscono spesso con bruciore, dolore, difficoltà nell'evacuare la vescica, minzioni ripetute con piccole quantità di urine emesse ogni volta, sintomi peraltro presenti con frequenza variabile anche nelle infezioni alte (NB: l'urinocoltura dovrebbe essere eseguita prima di iniziare un trattamento antibiotico; eseguire una urinocoltura dopo l'antibiotico potrà essere però utile per stabilire la reazione in vivo, oltre che in vitro, di un dato bacillo all'antibiotico).
Una adeguata terapia risolverà quasi sempre il quadro; saranno necessari però controlli urinari seriati onde accorgersi in tempo di eventuali recidive, o del cronicizzarsi dell'infezione. A tale riguardo é tanto utile quanto semplice, accertarsi che non compaiano a guarigione avvenuta, proteine urinarie (come per es. la albumina) presenti invece frequentemente in fase acuta di malattia. La persistenza o la comparsa di proteinuria (termine medico per indicare la presenza di proteine nelle urine) anche in minima quantità, può rappresentare a volte l'unico segno di sofferenza renale occulta (una positività alla proteinuria-non causata da danno glomerulare-tubulare, può ottenersi in caso di ematuria, presenza cioè di globuli rossi -sangue nelle urine).
3) Malattie litiasiche
I calcoli delle vie urinarie presentano diversa costituzione chimica (es. acido urico, ossalato di calcio, carbonato di calcio, cistina, misti). La natura del calcolo riveste importanza per la prevenzione della litiasi stessa con presidi dietologici e, in casi particolari, mediante farmaci.
I calcoli, paragonabili in sostanza a delle "pietre", potranno essere dislocati lungo l'intero distretto urinario. Dalla sede intrarenale potranno migrare negli ureteri, nella vescica e successivamente, quando non subentra frantumazione spontanea, all'esterno.
Un calcolo nell'uretere potrà bloccare completamente il deflusso delle urine a valle; in questo caso, con apparente paradosso, potrebbe non verificarsi una dilatazione del distretto urinario. Più frequentemente l'ostacolo al deflusso sarà solo parziale; in questo caso una certa quantità di urina raggiungerà la vescica, e le vie escretrici renali saranno dilatate in maniera variabile (il termine medico per indicare una dilatazione delle vie urinarie, cioè dei calici e della pelvi é idronefrosi).
Anche la "renella" o sabbia potrà creare problemi al paziente in quanto proprio come la sabbia del mare, sarà soggetta ad aggregazione fino a raggiungere una consistenza notevole e comportarsi quindi come un calcolo
Sintomi: quando un calcolo migra, produce un violento dolore tipo "colica" cioè in crescendo fino ad un massimo di intensità con successiva graduale regressione, per poi ripresentarsi con le stesse caratteristiche nella successiva "pussèe" evolutiva. Durante la fase acuta difficilmente il paziente riuscirà a restare fermo; questo é un comportamento clinico distintivo dalle coliche biliari che inducono generalmente il detentore dei calcoli a restare immobile.
Qualche volta la sintomatologia é lieve o assente.
Al "vissuto" spastico saranno sovente associati disturbi urinari come dolore e bruciore nel tentativo di esplicare la minzione. In caso di calcoli renali poco mobili, potrà essere presente solo un senso di fastidio in sede lombare. La litiasi urinaria facilita l'insorgenza di infezioni del distretto urinario.
4) Lesioni occupanti spazio
Le principali patologie che appartengono a questa categoria sono le cisti, piccoli palloncini pieni di liquido quasi sempre innocue e i tumori sia benigni che maligni; a livello renale sono poco frequenti le cisti da echinococco. Anche gli ascessi e gli ematomi, "rubano" una certa quantità di territorio al normale parenchima renale.
Sintomi: le cisti renali non procurano alcun sintomo a meno che non abbiano dimensioni elevate e non comprimano strutture adiacenti come per esempio i vasi all'ilo renale (può essere però presente microematuria). Analogamente in un pericoloso gioco del silenzio si cimentano i tumori renali maligni; sporadicamente potrà comparire ematuria macroscopica (sangue nelle urine visibile ad occhio nudo) o microscopica - microematuria (sangue visibile solo all'esame urine).
Valutazione ecografica
L'ecografia può individuare praticamente ogni malformazione renale anche se esistono delle eccezioni. Il reflusso vescico ureterale di grado lieve raramente risulterà percepibile ecograficamente.
Nei bambini i reni potranno essere esaminati anche con approccio posteriore, appoggiando la sonda sulla schiena oltre che sull'addome e con sonde a frequenza relativamente alta (5 o 7,5 MHz).
Le infezioni urinarie lievi generalmente non causeranno alterazioni anatomiche eco percepibili. Nelle forme maggiormente impegnative, invece, il quadro ecografico risulterà essere abbastanza dirimente.
La vescica si studierà molto bene con l'ecografia; anche in questo caso però le cistiti (termine medico per indicare l'infezione della vescica) potranno non avere un corrispettivo di "imaging" ecografico.
Le scansioni ultrasonografiche saranno sempre le benvenute, sia per una valutazione globale del distretto urinario, che per evidenziare eventuali fattori predisponenti alle infezioni. Nei quadri cronici siano essi relativamente iniziali che avanzati, il reperto ecografico risulterà utile per puntualizzare la morfologia e le dimensioni dei reni e le caratteristiche anatomiche parenchimali.
Il ruolo dell'ecografia nella litiasi urinaria é fondamentale anche se non scevro da limiti. A differenza dei calcoli della colecisti, visibili in condizioni tecniche favorevoli anche se piccolissimi, nel rene la struttura del seno potrà simulare piccoli calcoli o viceversa nasconderli quando realmente presenti.
In tema di litiasi ureterale occorre precisare che l'uretere, quando di calibro regolare, non é quasi mai interamente visibile se non nelle sue porzioni iniziale, parte di quella media e terminale. Si evince da ciò che corpi estranei nel suo contesto, ubicati nella zona generalmente non esplorabile, saranno completamente invisibili anche per il contributo offerto dal gas e dal materiale intestinale.
Le cose cambiano in caso di dilatazione anche minima del tubicino cavalier servente dei deflussi urinari; in questo caso un prorompente istinto esibizionista lo renderà abbordabile in tutta la sua tortuosa eleganza con il suo o i suoi calcoli. Un ecografista con poca esperienza potrà scambiare un uretere con un vaso, anche se il primo presenterà periodiche lievi dilatazioni al passaggio dell'urina.
Eventuali stravasi perirenali urinosi conseguenti ad ostruzioni (urinomi) risulteranno facilmente visibili
Ecograficamente i reni risulteranno sempre ben visibili. Le formazioni nodulari difficilmente nasconderanno le loro beltà all'occhio ultrasonografico, fatta eccezione per quelle molto piccole con struttura simile al parenchima renale.
Ben visibili anche i polipi o gli ispessimenti di parete vescicale, a patto che si osservi il viscere con calma e in tutte le sue parti. A volte sorgeranno problemi di diagnosi differenziale fra polipi intrarenali o vescicali magari parzialmente calcifici e calcoli.
Sulla natura benigna o maligna di una massa, l'ecografia potrà offrire soltanto un orientamento, anche se spesso molto attendibile. Come in altri distretti addominali, il color doppler "colorerà" direttamente la vascolarizzazione di noduli renali e quindi fornirà ulteriori elementi sulla natura della lesione occupante spazio.
Abstract: l'ecografia può essere considerata l'esame di prima scelta per una immediata valutazione del distretto urinario, eventualmente associata anche ad altre metodiche (es. urografia etc); permette un ottimo studio sia dei reni, delle vie urinarie e dei vasi renali (a volte ristretti in alcune forme di ipertensione arteriosa); in casi particolari può non offrire la massima attendibilità nella diagnosi di litiasi urinaria.
ECOGRAFIA DELLO STOMACO E DELL'INTESTINO
Fino a pochi anni fa, l'ecografista volutamente tralasciava lo studio del tratto gastroenterico; il miglioramento delle apparecchiature ed il sempre crescente bagaglio conoscitivo dell'operatore, ha partorito negli ultimi tempi una schiera di "entusiasti" che non disdegnano di curiosare dettagliatamente nel più sofisticato contenitore ed elaboratore alimentare.
Non tutte le patologie saranno svelabili con gli ultrasuoni; per esempio l'ulcera gastroduodenale, sia benigna che maligna, la gastrite, non si concederanno se non in casi eccezionali all'ecografia, anche se spesso si potrà supporre la loro presenza in base ad alcuni segni collaterali.
Identificabile risulterà l'ernia iatale, caratterizzata da uno scivolamento sia su base congenita che acquisita dello stomaco verso l'alto con conseguente reflusso di succo gastrico nell'esofago e irritazione della sua mucosa. I sintomi sono caratterizzati sostanzialmente da bruciore retrosternale, più evidente in posizione sdraiata o declive.
Con l'ecografia si potranno studiare le pareti gastriche e la loro stratificazione identificando ispessimenti patologici caratteristici di tumori sia benigni che maligni. Risultati migliori si otterranno mediante la metodica ecografica transesofagea. Circa venti minuti prima dell'esame, é consigliabile bere qualche bicchiere d'acqua naturale per ottenere la distensione del viscere.
La valutazione del paziente dovrà essere effettuata sia in posizione supina che ortostatica (stazione eretta).
Intestino: per le sue porzioni e cioè per il duodeno, per l'ileo, per il colon e per il retto, valgono a grandi linee le stesse considerazioni fatte precedentemente, anche se le patologie risultano essere differenti da quelle gastriche.
Non si potranno visualizzare, se non raramente, polipi intestinali molto piccoli, ulcerazioni, lievi infezioni. Sporadicamente compariranno sul monitor i diverticoli, piccole estroflessioni a "dito di guanto" della parete del colon. Viceversa ispessimenti di parete saranno spesso svelati, permettendo anche di avanzare, in base al loro aspetto, orientamenti diagnostici.
E' il caso dei tumori intestinali di dimensioni anche piccole ma non microscopiche, di infezioni o patologie autoimmunitarie come la rettocolite, l'appendicite, la ileite terminale o morbo di Crohn. I sintomi causati da patologie dell'intestino sono variabili; occorrerà indagare accuratamente in caso di alterazioni o variazioni dello alvo come in presenza di alternanza di stipsi e diarrea, di sangue nelle feci, di dimagramenti inspiegati, di dolori di pancia.
Il dolore in caso di appendicite non sempre si manifesterà in maniera tipica a livello della fossa iliaca destra (in prossimità dell'inguine) e con irradiazione alla gamba; a volte l'algia sarà diffusa all'intero addome anche in distretti lontani anatomicamente dalla appendice stessa.
Ad ogni modo l'ecografia integra e non sostituisce in ambito enterico, metodiche più specifiche come il clisma opaco e la rettocolonscopia.
Il retto a volte non ben visualizzato dalla via esterna, lo potrà essere con le metodiche ecografiche transrettale e transvaginale inizialmente nate per scopi urologici la prima e ginecologici la seconda.
Il paziente dovrà eseguire quando possibile prima dell'esame, una opportuna toilette intestinale per diminuire il disturbo causato da feci e gas.
Abstract: é utile ribadire alcuni punti:
1) l'ecografia é un importante strumento nelle mani del medico per lo studio dell'intestino, ma non può sostituire altre metodiche spesso necessarie ed irrinunciabili.
2) soprattutto ma non esclusivamente in una persona anziana, modificazioni dell'alvo o anche la presenza di emorroidi e sangue nelle feci, dovrà indurre ad approfondimenti diagnostici specifici, non solo ecografici.
ECOGRAFIA DEL PERITONEO E DEL RETROPERITONEO
Il peritoneo é un sottilissimo "foglietto" che riveste la parte interna della pancia e anche le pareti di molti organi; il retroperitoneo invece rappresenta il tessuto posto posteriormente al peritoneo, costituito da tessuto adiposo, vascolare, muscolare nervoso etc.
Il peritoneo può essere colpito da processi infiammatori (peritoniti) o raramente da processi tumorali (più spesso metastatici) o cistici a varia etiologia.
Il retroperitoneo ospiterà tumori benigni e maligni; parlo oramai senza mezzi termini di tumori maligni sperando che il
"morbo di Student"(Il "morbo di Student" colpisce generalmente alcuni studenti di medicina durante i primi anni di università; chi ne é colpito crede di essere affette da ogni malattia che studia)
sia solo un ricordo incorniciato nelle istantanee fascinose delle aule sedi delle prime lezioni di patologia umana.
Ecograficamente, anche se con eccezioni, risulterà agevole evidenziare anomalie di queste strutture.
ECOGRAFIA DELLA PROSTATA
La prostata é un organo esclusivamente maschile. Non raramente però ho avuto richieste da parte di signore che al momento di prenotare una visita enfatizzavano l'utilità di un controllo generale, compresa la prostata. Ad ogni modo é pur vero che "mister" prostata é un personaggio misterioso che non ama molto farsi conoscere, incurante degli altri al punto da non prendersela più di tanto quando qualcuno lo chiama "prostica" o "cròstata".
La sua forma e anche le sue dimensioni, sono molto simili a quelle di una castagna situata dietro il fondo della vescica; in sua vicinanza ci sono i dotti deferenti e le vescicole seminali con i quali esiste una collaborazione importante per la conduzione e la elaborazione dello sperma.
Note tecniche
L'esame dovrà essere condotto sia per via sovrapubica che per via transrettale. E' buona norma presentarsi al medico, con una buona toilette intestinale e con la vescica piena in maniera tale da percepire lo stimolo minzionale senza però avvertire dolore.
La metodica sovrapubica permette una buona valutazione delle dimensioni prostatiche, della sua geometria e quantifica il residuo post minzionale, la quantità cioè di urina che rimane in vescica dopo lo svuotamento. E' di scarsa utilità per lo studio della cosiddetta "mantella periferica" parte di prostata posteriore prospiciente alla parete rettale anteriore, sede quasi esclusiva del cancro.
L'ecografia transrettale, prevede l'inserimento di una sonda con lo spessore comparabile a quello di un dito (o poco più), nel retto; il procedimento risulta fastidioso, a volte lievemente doloroso e forse anche per questi motivi alcuni pazienti e gli stessi medici, consigliano di eseguire solo la metodica standard.
Le informazioni ottenute per via transrettale sono però nettamente superiori, sia per lo studio dei particolari (per esempio é in grado di riconoscere piccolissimi noduli tumorali indovati nella già menzionata mantella periferica) che per obiettivare le modificazioni uretrali durante il passaggio dell'urina con minzione in corso.
A differenza di quanto si verifica in altri distretti, la visita prostatica (intesa come palpazione della ghiandola), potrà risultare molto utile per una corretta diagnosi e quindi dovrà possibilmente integrare l'ecografia, in quanto da sola risulta insuficiente.
Malattie prostatiche
Mister prostata potrà facilmente ospitare infiammazioni spesso difficilmente svelabili, per la presenza di germi misteriosi e sfuggenti invisibili agli occhi dei "kits" diagnostici in nostro possesso. Inoltre il signor "prostica" darà spesso e incoscientemente ausilio a bacilli di varia provenienza costituendo un vero serbatoio microbico.
Anche soggetti molto giovani potranno presentare infiammazioni prostatiche (prostatiti). Con il passare degli anni le dimensioni ghiandolari spesso aumentano, configurandosi il quadro della ipertrofia prostatica benigna.
Concludendo questa rassegna patologica breve ma pregnante, forse sogno di molti studenti addormentati sui tavoli accademici di urologia, si può menzionare il cancro prostatico.
Utili per prevenire il cancro prostatico, oltre all'ecografia transrettale, sono il dosaggio della fosfatasi acida prostatica, e del PSA prostatico.
I sintomi delle infezioni consisteranno in bruciori, dolori, senso di fastidio durante la minzione o l'eiaculazione. Nella ipertrofia prostatica benigna il disturbo principale é costituito da minzioni ripetute spesso notturne con emissione, generalmente, di piccole quantità di urine ad ogni atto.
Altro segno importante, presente nella ipertrofia prostatica benigna, vorrei farlo raccontare dal "Gerardo", studente in medicina, che con voce stridula teneva viva la conversazione nelle attese chiassose prima delle lezioni.Ragazzi ho assistito agli esami di "Pallidino" (nota: Pallidino é l'aiuto chirurgo che spesso interrogava agli esami; presentava un pallore cereo).
Maremma bonina... E' stato ganzo!
Dracula non c'era (nota: Dracula é il professore titolare della cattedra di chirurgia; altissimo con il viso affusolato ed i denti ombreggiati da un labbro superiore sporgente; l'associazione Dracula-Pallidino, si commenta da sé).
Ha chiesto i sintomi della ipertrofia prostatica; il ragazzo che "c'era" gli continuava a dire fra l'altro che questi pazienti presentano una difficoltà nell'urinare con il flusso che esce lentamente... e lui negava.
S'andò avanti dalle dodici fino al "tocco" con codesti discorsi, finché Pallidino finalmente esclamò soddisfatto e quasi con un tenue rossore: "e voi volete fare i medici?
...Si dice che il paziente si urina (a dire il vero il termine che usò fu un'altro) nelle scarpe».
Il cancro prostatico, soprattutto quando di piccole dimensioni, risulta essere spesso completamente asintomatico.
L'ecografia in definitiva, rappresenta l'esame elettivo per la valutazione della prostata potendo svelare con la metodica transrettale immagini tumorali piccolissime, permettendo di eseguire successivamente una biopsia ecoguidata. In ogni caso in presenza di PSA prostatico in ascesa anche in assenza di anomalie ecografiche, a volte è indicato eseguire delle biopsie in punti prestabiliti della mantella perifierica.
Anche anomalie congenite della prostata, delle vescicole seminali e dei dotti deferenti (condizioni associate spesso a sterilità maschile), disegneranno agevolmente i monitor ecografici e perché no, quelli variopinti del color doppler.
Recentemente l’elastografia (tecnica ecografica che valuta la “rigidità) di un tessuto sembra essere integrazione promettente per lo studio della prostata, del fegato, della tiroide, della mammella dei linfonodi e dei tessuti superficiali in genere. Iniziali studi in tal senso anche per il collo uterino.
