NB: Le mie considerazioni sulla scarsa utilità della visita ginecologica per la pura valutazione anatomica dell'utero e delle ovaie e dei tessuti circostanti, é frutto di 25 anni di esperienza personale e di comparazioni fra reperti palpatori (eseguiti anche da illustri clinici), ecografici e successiva verifica chirurgica. E' ovvio quindi che non é mia intenzione inficiare una specialità fondamentale come la ginecologia, né tantomeno penalizzare l'operato dei colleghi ginecologi che giornalmente effettuano un lavoro insostituibile
Le branche ginecologiche ed ostetriche risultano essere quasi esclusivamente gestite da ginecologi, direi in maniera "totale" in quanto le altre categorie di medici sovente hanno poca dimestichezza con la materia e quindi ciò che sentenzia il ginecologo "é legge".
Nella corsia di medicina interna dove un giovane medico con le mie sembianze iniziava la sua attività, si richiedevamo spesso per i pazienti, varie visite specialistiche; tra queste non mancavano quelle ginecologiche. Durante il turno il primario leggeva le risposte scritte sullo scarno ricettario intestato della clinica, con prudente distacco.
La scrittura dei medici ginecologi, non sempre ben decifrabile (come quella di quasi tutti noi medici, del resto), sanciva verità inattaccabili; ma perché poi, contraddire reperti clinici stilati da specialisti del settore quando a malapena nella mente si affollavano caotici e scarni, gli anemici, datati, ricordi universitari?
Questo era quello sembrava pensasse il primario durante una pausa di lettura con il foglio distante e gli occhiali a mezzelune inforcati. Pochi istanti e la pausa riflessiva terminava con qualche fonema di goliardica ironia, che comunque non mitigava la crescente scrosciante fierezza di quel pezzo di carta.
In presenza di casi clinici particolarmente difficili, venivano consultati più esperti, che producevano altrettanti disordinati, quanto fieri libelli.
A volte i più volenterosi fra i giovani medici, si avventuravano nei rigagnoli rosa della clinica ginecologica. Oltrepassavano con coraggio corridoi, raggiungevano la meritata meta, una rampa di scale da percorrere in staffetta con il docente, il quale offriva una poltrona, poche parole, un accademico rimprovero per un termine medico usato a suo parere in maniera impropria e, nei casi fortunati una pacca sulla spalla.
La visita ginecologica classica, comprendente l'esame allo speculum per lo studio della portio, cioè di quella parte del collo uterino che sporge in vagina e la palpazione bimanuale, finalizzata principalmente alla delimitazione e palpazione dello utero e delle zone annessiali, ha una utilità veramente limitata e in certi casi risulta addirittura pericolosa per la paziente (quando eseguita come unico presidio), in quanto le probabilità che non venga apprezzata una patologia anche grave é elevatissima (tutto questo in buona pace di ciò che si trova scritto nei libri e di alcune nozioni che si perpetuano patriarcalmente in molto scuole di specializzazione).
Tutto questo é relativamente indipendente dalla bravura del medico che effettua la visita; certamente un medico poco pratico otterrà risultati ancora peggiori, però anche il più bravo dei ginecologici non effettuerà, se non in casi limitati, diagnosi soddisfacenti con l'ausilio delle sole mani e dei soli occhi.
Lo studio della portio andrà effettuato mediante colposcopia. Per la paziente non cambierà praticamente nulla, mentre la qualità del reperto salirà vertiginosamente.
Un esempio significativo é rappresentato dalla diagnosi dozzinale delle cosiddette "piaghette" (il termine medico é ectropion). Credo sia difficile trovare un medico che durante la sua carriera con l'ausilio della sola visita ginecologica, non abbia detto ad una sua paziente: &laqno;lei ha soltanto una piaghetta; se non guarisce gliela bruciamo».
E' assolutamente certo che ciò che sembra un semplice ectropion al solo esame oculare, potrà risultare in realtà moltissime cose e solo poche volte si tratterà di una piaghetta.
Inizio la lista:
1) Condilomi (infezioni virali che se trascurate possono con il tempo diventare pericolose)
2) Infezioni a varie etiologie
3) Zone displasiche (ne esistono vari tipi, e sono catalogate in varie maniere; semplificando notevolmente senza entrare nel merito delle molteplici classificazioni e dei loro significati, si può sostenere che alcune di esse risultano innocue e stabili, altre invece presentano virtuale evolutività verso il cancro)
4) Cancro.
Tutte queste patologie potranno essere intuite con un esame colposcopico (che non é però privo di limiti) mentre con la semplice visita ginecologica passeranno sempre o quasi inosservate.
Con la palpazione bimanuale spesso non si apprezzeranno masse ovariche sia benigne che maligne anche grosse; al contrario saranno possibili diagnosi di alterazioni ovariche e annessiali inesistenti. Non si percepiranno fibromi uterini piccoli e patologie endometriali, si potranno scambiare sensazioni percettive di tipo ovarico con noduli fibromatosi e ancora molto altro.
Purtroppo la figura della paziente che esce da uno studio medico ginecologico con un reperto di normalità, pur avendo un cancro, o patologie "serie" fa molto riflettere.
Alcuni tumori sono comunque invisibili e spesso al medico vengono addebitate colpe inesistenti. Nell'esempio prima prospettato, la verità non viene raggiunta non per indiagnosticabilità del tumore, ma unicamente perché é stata effettuata solo una normale visita anche se a regola d'arte; le pazienti saranno soddisfatte, magari perché le ha visitate un blasonato medico. Ho visto mettere in dubbio da grandi, medi e piccoli nomi della medicina, reperti ecografici agghiaccianti, solo perché alla visita ginecologica risultava tutto nei limiti.
L'ecografia ed in particolare modo quella transvaginale, pur essendo ancora lontana dalla perfezione, ha una attendibilità incomparabilmente superiore, per quanto riguarda la pura diagnosi anatomica, rispetto all'operato del più esperto ginecologo (NB: ripeto ancora; quanto detto é riferito unicamente alla possibilità di identificare patologie pelviche con l'ausilio delle sole mani).
Quale medico deve eseguire l'ecografia?
Sulla mia scrivania c'è un disordine costruttivo; diapositive per congressi come elementi di un puzzle, fogli stampati, libri aperti. Carolina (la mia reflex) adagiata sul suo treppiedi ha appena catturato immagini composte da dati tecnici e da disegni. Donato (il mio ecografo), coperto, sonnecchia nel suo angolino.
Sparsi per la stanza piccoli segni di un mio viaggio americano ormai interamente ambientato in uno scenario virtuale ora debole, ora più incisivo della realtà. I ricordi si collegano insieme con estrema facilità anche se espressioni di situazioni differenti.
Benché stimolato a meditare sul perché di ciò, mi rivedo in un vagone di seconda classe diretto in una lontana città che ospitava un corso di ecografia ginecologica.
Lavoravo come ecografista da pochi mesi, con pochissimi pazienti, tanto spirito universitario, nessun soldo e le rate del mio primo ecografo portatile da pagare.
Di quel corso ho in mente le mille domande che posi ai relatori, i tanti appunti presi e anche la soddisfazione di aver ricevuto i complimenti dei docenti in seguito ad una risposta esatta a riguardo di una immagine ecografica raffigurante una rara patologia proiettata sullo schermo.
Alternandosi, buona parte dei quasi duecento partecipanti, mi guardarono con ammirazione; uno degli ideatori del corso si scomodò persino a salire alcune rampe di scale e battendomi una mano sulla spalla mi disse: “hai fatto un milione di domande, però sei davvero bravo :-))” (Chiedo scusa per questo momento di vanità che mi ha indotto a raccontare questo episodio).
In quella quasi idilliaca atmosfera non mancarono però spunti per polemiche. Immancabilmente si affrontò la problematica su quale fosse la categoria medica più idonea ad eseguire una ecografia ginecologica ed ostetrica; essendo in ambiente totalmente ginecologico, la risposta fu univoca: il ginecologo.
Il mio parere é che l'ecografista debba avere indubbiamente delle conoscenze superiori alla media a riguardo degli organi che esamina con gli ultrasuoni.
E' anche vero però che la specializzazione in ginecologia non garantisce assolutamente la "bontà" di un esame ecografico, in quanto l'ultrasonologia pur essendo "imparentata" con la branca alla quale si dedica, necessita di cognizioni particolari, che le specializzazioni standard attualmente non danno.
Se si può accusare chi non é ginecologo di non essere detentore di quel "sapere specialistico" utile per una corretto inquadramento del caso clinico, di rimando si potrebbe addebitare allo specialista ginecologo che esegue solo ecografie della sua specialità, di non usufruire di quella esperienza in ecografia generale fondamentale per non compiere errori gravi (quanto detto é a mio parere valido anche nel rapporto che intercorre fra l'ecografia ed altre specialità).
Un esempio é rappresentato dall'ecografia fetale la quale può considerarsi un'ecografia "internistica" del feto, ed interpretare correttamente un sonogramma richiede a mio avviso quella padronanza di azione che solo chi effettua ecografie interdisciplinari può avere (a patto che conosca più che bene l'anatomia, la fisiopatologia e la clinica, e questo non é impossibile anche non essendo specialisti in una data branca).
La figura dell'ecografista ideale si identifica in un medico che dedica alle immagini ultrasonografiche la quasi totalità del suo tempo, innamorandosi dell'ecografia ogni giorno di più; chissà se anche gli ecografi sentono pulsare i loro chips ogni tanto...Alcuni comportamenti di Donato (il mio ecografo) mi fanno optare per il sì...
Note tecniche
L'ecografia ginecologica potrà essere eseguita sia per via sovrapubica che per via transvaginale. Utilizzando l'approccio sovrapubico (preferibilmente con trasduttori settoriali o convex), la vescica dovrà essere piena anche se non troppo, per creare una finestra acustica ottimale e dislocare verso l'alto le anse intestinali, spesso fonte di disturbo.
La metodica transvaginale verrà eseguita a vescica vuota anche se in casi particolari un modico riempimento vescicale risulterà utile; occorrerà inserire la sonda in vagina e quindi il fastidio per la paziente sarà simile, anche se inferiore, a quello di una normale visita ginecologica. Essendo maggiormente a contatto con gli organi interni, la sonda di idonea frequenza (in genere da 5 a 7,5 MHz), permetterà una visualizzazione dei particolari quasi sempre notevolmente superiore rispetto alle scansioni addominali.
In teoria dovrebbe essere eseguita subito dopo l'indagine sovrapubica.
Anatomia e fisiologia
L'utero ha la forma di una pera rovesciata; la sua lunghezza in una donna nullipara varia da 6 a 8,5 cm; dopo uno o più parti potranno essere considerati normali diametri longitudinali fino a 9, 10 cm. Le dimensioni variano in base al riempimento vescicale (in caso di normoversoflessione) in quanto una vescica troppo piena "stira" il viscere che risulterà più lungo; viceversa in caso di replezione vescicale le dimensioni apparenti risulteranno inferiori a causa di una discreta curvatura dell'organo.
Si dice che l'utero é normoversoflesso quando é orientato in avanti; retroversoflesso (sinonimo improprio: retroposto) quando é ricurvo verso il dietro; quando l'organo é molto mobile potrà verificarsi alternanza da una retroversione a una normoversione o viceversa in pochi minuti spontaneamente, in base alle variazioni posturali.
Anteriormente l'utero confina con la vescica, posteriormente con il retto ed il sigma colon.
L'anatomia uterina comprende: il corpo (parte superiore), l'istmo (parte intermedia) ed il collo (parte inferiore).
Una porzione del collo (portio) sporge nel fondo della vagina e potrà essere osservato direttamente dopo l'inserzione del speculum.
Nelle bambine il rapporto corpo-collo generalmente risulterà essere di 1:1 (cioè il corpo ed il collo avranno la stessa lunghezza); con la pubertà tale rapporto aumenterà fino ai valori della donna adulta che sono di circa 3:1.
L'utero può essere paragonato per alcuni aspetti ad una stanza; il "muscolo" o miometrio rappresenta le mura, mentre la sua cavità (cavità endometriale) e la mucosa che la riveste (endometrio), potranno identificarsi rispettivamente con lo "spazio della stanza" e con la eventuale carta da parati.
Superiormente e da ogni lato, originano le salpingi (tube), simili per forma a due tubicini; lateralmente in posizione variabile, ed in stretta contiguità con la porzione terminale delle tube, si trovano le ovaie, strutture che mimano la forma di due piccoli ovetti (diametro massimo variabile da 3 a 4 cm).
La funzione dell'utero é quella di accogliere il prodotto del concepimento (almeno in base alle conoscenze attuali); le tube (chiamate anche salpingi) veicolano gli spermatozoi e gli ovuli che fuoriescono durante l'ovulazione dalle ovaie, le quali presentano anche attività ormonale.
Nelle neonate le ovaie potranno presentare dimensioni in proporzione notevoli, a causa della stimolazione residua estrogenica materna; dopo il menarca (prima mestruazione) inoltre, presenteranno spesso un aspetto di tipo micropolicistico, caratterizzato da numerosi follicoli o immagini simil follicolari di volume variabile.
Le gonadi femminili hanno nel loro interno tanti piccoli follicoli, simili a minuscoli palloncini. In un ciclo mestruale regolare (in genere 28-30 giorni), uno di loro aumenterà di dimensioni fino a raggiungere un diametro di circa 17-25 mm circa al 14° giorno; se avverrà l'ovulazione, il follicolo "dominante" scoppierà, liberando l'ovulo che verrà "aspirato" dalla tuba omolaterale.
In sede tubarica la cellula uovo aspetterà lo spermatozoo per il concepimento (si ricorda che il periodo fecondo durante il quale é possibile il concepimento e di circa 6 giorni al mese; secondo recenti studi condotti negli U.S.A, gli spermatozoi vivrebbero per cinque giorni, mentre la cellula uovo per un giorno. Il periodo fecondo coinciderebbe quindi dal momento dell'ovulazione, con le 24 ore successive e con i cinque giorni precedenti. Sempre secondo questi nuovi studi, dopo 24 ore dall'ovulazione le probabilità che ha una donna di rimanere gravida risulterebbero molto basse; tali dati risultano alquanto rivoluzionari (e non necessariamente applicabili in tutti i casi) in quanto attribuiscono agli spermatozoi una vita maggiore e negano, o quasi, la possibilità di ottenere il concepimento oltre le 24 ore dalla ovulazione. Considerando la variabilità dei cicli mestruali e che anche in cicli regolari l'ovulazione potrebbe avvenire prima del 14° giorno, si consiglia, per cercare di identificare i giorni fecondi, la consulenza del proprio medico o del ginecologo).
A concepimento avvenuto si formerà l'embrione che inizierà a suddividersi, migrando contemporaneamente verso la cavità uterina, dove si impianterà.
Nel caso in cui non avvenga la fecondazione, dopo circa 14 giorni dalla ovulazione compariranno le mestruazioni, formate da endometrio sfaldato e da sangue. In certi casi il mestruo potrà essere presente ugualmente anche in presenza di gravidanza.
MALATTIE DELL'UTERO
1) Anomalie congenite, rappresentate da uteri malformati in varia maniera (per esempio doppi o con setti). Sintomi: generalmente asintomatiche (in alcuni casi problemi di fertilità); spesso saranno associate anomalie congenite del distretto urinario. Nel caso in cui il sangue mestruale per un qualsiasi ostacolo non defluirà all'esterno (come per esempio nell'imene imperforato), saranno presenti dolori al basso ventre anche di notevole intensità e l'utero sarà ripieno di sangue (condizione questa ben visibile all'ecografia).
2) Fibromi (sinonimo nel linguaggio parlato: miomi): sono dei noduli nello spessore del miometrio (la parte muscolare, paragonata ai muri di un stanza). Per definizione sono ascritti tra le formazioni benigne e raramente degenereranno in senso maligno; l'equivalente "invasivo' é il fibrosarcoma; dimensioni e sede risultano estremamente variabili. Sintomi: spesso sono completamente asintomatici; nella evenienza di localizzazione in prossimità della cavità uterina, ma non esclusivamente in questo caso, potranno causare emorragie uterine.
E' possibile la torsione con dolori al basso ventre soprattutto nei fibromi cosiddetti sottosierosi ad estrinsecazione esterna all'utero. Con il termine fibromatosi uterina, si intende un utero aumentato, anche modicamente, di dimensioni con limiti sinuosi ma non necessariamente pieno di noduli miomatosi; a volte costituisce la normalità di donne che hanno affrontato più parti, in altri casi può rappresentare l'anticamera allo sviluppo di miomi veri e propri.
3) Adenomiosi: Consiste nella presenza di endometrio nello spessore del miometrio o muscolo uterino. Si formano così delle zone singole o multiple che spesso causano metrorragie -le quali a volte non risentono del trattamento con estroprogestinici (pillola)-, dolori mestruali soprattutto dal secondo giorno del ciclo. Tale condizione, che rappresenta una forma di endometriosi interna, é spesso non diagnosticata e confusa ecograficamente con i fibromi.Il trattamento consiste nell'uso di progestinici, analoghi dell' LHRH, isterectomia in caso di dolore e metrorragie in donne che non desiderano la prole. Sconsigliata in donne in età fertile l'escissione del focolaio adenomiosico in quanto potrebbe determinare una perdita di tessuto uterino, incompatibile con successive gravidanze.
Ogni caso ad ogni modo, richiede valutazione personalizzata.
4) Polipi endometriali e del canale cervicale: spesso benigni, richiedono però valutazione istologica per la possibile presenza di atipie. Sintomi: nessun sintomo; emorragie uterine o perdite ematiche lievi.
5) Cancro endometriale: é più frequente in donne in perimenopausa; sintomi: emorragie uterine; perdite capricciose; in alcuni casi nessun sintomo.
6) Patologie del collo uterino: sostanzialmente includono le infiammazioni ed il cancro; il cancro potrà causare nessun sintomo o perdite vaginali ematiche anche lievi. Le infiammazioni quasi sempre provocheranno leucorrea (fuoriuscita vaginale di secrezioni con varie caratteristiche). Quasi tutte le persone alla domanda:&laqno;ha mai avuto perdite ginecologiche?» rispondono senza esitare: &laqno;soltanto in quantità normale». La normalità é però: nessuna perdita. Sono solo ammesse a metà del ciclo, modeste emissioni di muco chiaro, inodore, incolore, e filante.
MALATTIE DELLE TUBE
1) Le malformazioni congenite sono a volte responsabili di sterilità come nel caso di occlusione o mancanza delle tube stesse.
2) Infiammazioni: abbastanza frequenti condurranno nei casi più evidenti a dilatazione notevole dell'organo per accumulo di materiale flogistico. Sintomi: il dolore é spesso frequente; da notare che la visita ginecologica standard etichetta spesso salpingi normali come infiammate; piaghette ed annessiti rappresentano quindi il cavallo di battaglia di una ginecologia di basso livello e di scarsa qualità.
3) Gravidanza extrauterina:
L'argomento della nostra comunicazione é la gravidanza extrauterina, o meglio alcune peculiarità semeiologiche proprie della metodica transvaginale per una diagnostica precoce nella nostra esperienza. Rappresenta una patologia in aumento; la sua precoce scoperta é importante in quanto il trattamento non é sempre invasivo; purtroppo la diagnosi non sempre é agevole e a volte queste pazienti si candidano alla visita ecografica con una diagnosi e un trattamento sbagliato (es. ovuli, o sostanze ormonali per presunta minaccia di aborto)».
Queste stesse parole le pronunciavo anni fa ad un congresso di ecografia con voce prima vibrata ma poi ferma e decisa; in conclusione del discorso, oramai perfettamente ambientato in quel ruolo positivo di divulgatore, concludevo: “l'ecografia, ed in particolar modo quella endocavitaria, permette spesso una diagnosi precoce di questa patologia, necessaria in quanto il trattamento non sempre sarà invasivo, essendo possibile in casi selezionati, una condotta terapeutica di attesa”.
La gravidanza extrauterina é conseguente all'annidamento dell'embrione nella tuba, ma anche in altri distretti esterni alla cavità uterina; é un quadro potenzialmente grave che dovrà essere riconosciuto in tempi utili per essere adeguatamente trattato. Sintomi: il dolore, anche violento quasi sempre presente a volte potrà mancare; in alcuni casi saranno presenti "spots" ematici vaginali.
NB: L'ecografia transavaginale insieme al dosaggio della subunità beta della hCG, permette spesso una diagnosi precocissima di questa condizione; quando diagnosticata precocemente e quindi in assenza di rottura, può essere eseguita terapia medica (es. con metrotrexate) sia per via sistemica che per iniezione locale
MALATTIE DELLE OVAIE
1) Anomalie congenite come agenesia (mancanza dell'organo) o ipoplasia (iposviluppo dell'organo); in alcuni casi saranno associate con varianze cromosomiche.
2) Alterazioni frequenti sono quelle funzionali, estrinsecantesi spesso con modificazioni del ciclo mestruale; in molti di questi casi la struttura anatomica sarà microplicistica (ricordo che tale architettura é da considerarsi normale per alcuni anni dopo il menarca). La struttura anatomica microplicistica ha un "range" di variabilità notevole, spaziando da reperti con annessi praticamente normali, a grosse ovaie piene di cavità liquide. Le forme minime sono le più frequenti e quasi mai influenzano in modo significativo la fertilità della paziente.
La micropolicistosi é una condizione benigna legata a disturbi endocrinologici, ben diversa dalle cisti ovariche propriamente dette, per cui non sono giustificati allarmismi. Per diagnosticarla correttamente, occorre integrare l'ecografia con appropriati dosaggi ormonali e nel contesto clinico.
3) Cisti ovariche. Possono essere funzionali (follicolari o luteiniche) le quali scompaiono spontaneamente quasi sempre anche se di dimensioni generose (anche fino ad 8 cm di diametro massimo). Esistono anche cisti non funzionali sia benigne che maligne. Sintomi: il reperto di cisti ovarica é spesso occasionale in soggetti che si sottopongono a valutazione di altri distretti; la mancanza di segni clinici é quindi evenienza comune anche se alterazioni mestruali, dolori addominali (se forti occorrerà sospettare una torsione della cisti) potranno essere riscontrati. Alcune cisti possono produrre sostanze ormonali (e. le cisti dermoidi possono produrre ormoni tiroidei)
4) Tumori maligni: raramente sono costituiti da cisti con aspetto semplice (cioè con parete unica, liscia e contenuto liquido); più frequentemente detengono una struttura mista (liquida e solida con setti) o francamente solida. I disturbi causati saranno simili a quelli menzionati a riguardo delle cisti ovariche.
5) Endometriosi: per endometriosi si intende la presenza di endometrio non solo in cavità uterina, ma anche in altri distretti come le ovaie, le tube, il peritoneo, la vescica etc; la conseguenza di ciò é che al sopraggiungere delle mestruazioni, poco prima o subito dopo, sanguinerà anche l'endometrio ectopico con accumulo di sangue al di fuori dell'utero. Questa condizione responsabile spesso di dolori mestruali o in genere al basso ventre, nelle sue forme minime é molto frequente anche se nei casi appena accennati può essere necessaria la celioscopia (esplorazione della pancia con un piccolo tubo) per una corretta diagnosi. E' importante ricordare che alcune pazienti durante la ovulazione, presentano dolori parafisiologici anche molto forti in seguito alla fuoriuscita di sangue dal follicolo "scoppiato" nel peritoneo; é una condizione benigna che si autolimita da sé.
VALUTAZIONE ECOGRAFICA
Come prima accennato, la valutazione ginecologica andrebbe effettuata sia con metodica esterna che per via transvaginale. A meno che non sussistano esigenze particolari o sintomi ingravescenti, l'utero potrà essere controllato ogni 8 mesi o anche dopo un maggiore intervallo di tempo; per le ovaie non si possono stabilire tempi di screening ideali a causa della rapida variabilità morfologica che queste strutture presentano.
L'ecografia offre quasi sempre una eccellente diagnosi di tutte le patologie menzionate (ricapitolando: fibromi uterini,tumori e polipi dell'endometrio, anomalie congenite uterine, infiammazioni delle tube, cisti e masse ovariche, patologie vaginali, monitoraggi follicoli, endometriosi.
Fondamentale é la localizzazione eco delle spirali (IUD) per follow up delle pazienti-utenti di questi dispositivi di contraccezione.
A volte permarranno dei dubbi sulla natura benigna o maligna di una massa; in tal senso può aiutare molto il color doppler integrato nel sistema ecografico, grazie allo studio della vascolarizzazione del reperto in esame. Fondamentale l'uso degli ultrasuoni per i "monitoraggi dei follicoli" in pazienti con problemi di sterilità sia in cicli spontanei che indotti con farmaci (in questo ultimo caso una sorveglianza ecografica permette di svelare in tempo utile le iperstimolazioni ovariche caratterizzate da ovaie più grandi rispetto alla norma e da numerosi follicoli all'interno; in questi casi può risultare quasi impossibile stabilire quando avverrà l'ovulazione, in quanto il follicolo o i follicoli che "scoppiano" saranno spesso mascherati dai follicoli adiacenti. Potrà aiutare il color doppler per individuare il corpo luteo che sostituisce il follicolo e rappresenta la struttura anatomica conseguente allo scoppio del follicolo). Ripetute osservazioni nelle varie fasi del ciclo consentono anche precise correlazioni funzionali in quanto l'ecografia oltre ad identificare quasi sempre il momento esatto dell'ovulazione, permette mediante la valutazione di dettagli anatomici e vascolari, di offrire un quadro abbastanza preciso dello stato ormonale di un individuo.
L'ecografia comunque non sostituisce affatto lo striscio vaginale (o Pap test) indispensabile per una valutazione microscopica delle cellule della portio, rappresentando una indagine diagnostica completamente differente.
In casi particolari, come per esempio in donne operate di isterectomia, sarà indicata una ecografia transrettale (con sonda inserita nel retto), per uno studio accurato del segmento uterino residuo o del moncone vaginale.
Anche la vagina potrà essere esaminata con gli ultrasuoni; ben visibili risulteranno gli ispessimenti di parete o eventuali cisti quasi sempre prive di significato clinico almeno entro certi limiti di dimensioni, localizzazione, aspetto ed origine embriologica. La tecnica ottimale risulta essere quella transrettale, ma anche la via sovrapubica o l'approccio perineale (sonda appoggiata nella regione perineale) offrono ottimi risultati.
L'ecografia può spesso effettuare diagnosi differenziale fra fibromi e focolai di adenomiosi, anche se a volte occorrono valutazioni seriate per un corretto orientamento.
L’ecografia quadrimensionale è attualmente una integrazione utilissima per lo studio delle strutture pelviche. Solo per fare un esempio, eventuali setti uterini potranno essere misurati e visualizzati con estrema precisione.
Abstract: l'ecografia é la metodica di prima scelta nella valutazione addominale e pelvica; a volte però sarà indicato integrare l'iter diagnostico con altre indagini (es. TAC, Risonanza Magnetica Nucleare, isterosalpingografia, celioscopia, citoaspirato ecoguidato con ago sottile di un reperto patologico etc.).
